Efficacité d'un aliment ciblant le microbiote (MDF) pour favoriser un rétablissement nutritionnel systématique et durable chez les enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère sans complication
Type d'étude
Essai clinique randomisé
Contexte
La malnutrition aiguë touche chaque année au moins 45 millions d’enfants dans le monde (1). Elle est associée à un risque accru d’infection et de mortalité à court terme, ainsi qu’à des altérations durables du système immunitaire et du développement cognitif. En 2007, une évolution majeure de sa prise en charge a été adoptée : les enfants présentant une malnutrition aiguë sévère (MAS) non compliquée pouvaient désormais être traités en ambulatoire, grâce à un suivi clinique hebdomadaire et à l’utilisation à domicile d’aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE). Composés principalement de pâte d’arachide, d’huile, de lait écrémé en poudre, de sucre et de micronutriments essentiels, les ATPE ne nécessitent ni préparation ni réfrigération et ont permis d’atteindre, dans de nombreux contextes, des taux de guérison nutritionnelle supérieurs à 90 %. Toutefois, des données récentes mettent en évidence des taux importants de rechute et de mortalité après la sortie du programme nutritionnel, suggérant que les formulations actuelles d’ATPE ne permettent pas une restauration complète des fonctions physiologiques et immunitaires. Ces constats ont conduit la communauté scientifique internationale à plaider pour l’évaluation de formulations d’ATPE améliorées, capables de favoriser une récupération plus complète et plus durable.
Des travaux récents ont identifié le microbiote intestinal, c’est-à-dire l’ensemble des micro-organismes vivant dans le tube digestif, comme une cible prometteuse pour la prévention et le traitement de la malnutrition aiguë. En jouant un rôle central dans l’absorption des nutriments, le métabolisme et la régulation des réponses immunitaires, le microbiote apparaît de plus en plus comme un acteur clé dans la survenue de la malnutrition. Des études menées au Bangladesh ont montré que les enfants souffrant de malnutrition aiguë présentent un microbiote intestinal moins mature que celui d’enfants en bonne santé. Au Malawi, une étude a démontré que le transfert du microbiote d’enfants malnutris à des souris de laboratoire entraînait chez ces dernières une perte de poids, des anomalies du développement osseux et des perturbations métaboliques, suggérant pour la première fois un lien causal entre l’immaturité du microbiote intestinal et la malnutrition.
L’intérêt pour le microbiote intestinal dépasse largement le cadre de la malnutrition infantile. Son implication est aujourd’hui étudiée dans de nombreuses pathologies, notamment les maladies métaboliques, inflammatoires et certains troubles neurologiques et psychiatriques, soulignant son rôle fondamental dans le maintien de la santé humaine.
Ces données récentes suggèrent que les interventions dirigées vers le microbiote pourraient être des approches thérapeutiques prometteuses pour prévenir et traiter un large éventail de pathologies, dont la malnutrition.
En réponse aux travaux suggérant un lien entre l’immaturité du microbiote intestinal et la malnutrition infantile, un aliment ciblant le microbiote (MDF) a été développé par le Centre international de recherche sur les maladies diarrhéiques du Bangladesh (icddr,b), en partenariat avec l’Université Washington à Saint-Louis. Une première étude pilote menée au Bangladesh auprès d’enfants âgés de 12 à 18 mois et suivis pendant un mois a montré que le MDF améliorait plusieurs biomarqueurs associés au développement neurologique, à la fonction immunitaire et à la croissance osseuse. Par la suite, un essai randomisé de trois mois conduit chez 123 enfants souffrant de malnutrition a mis en évidence que le MDF favorisait la maturation du microbiote intestinal, améliorait la croissance et entraînait une augmentation durable de biomarqueurs sanguins associés à un développement sain, effets qui demeuraient observables jusqu’à deux ans après le traitement. Ces résultats encourageants soutiennent l’hypothèse selon laquelle la restauration du microbiote pourrait contribuer à améliorer durablement la récupération des enfants souffrant de malnutrition aiguë. Ils soulignent également la nécessité d’évaluer cette approche dans d’autres contextes géographiques, nutritionnels et épidémiologiques.
Un autre avantage de cet aliment réside dans sa composition, qui ne contient pas de poudre de lait, contrairement aux ATPE actuellement utilisés. Or, le lait représente une part importante du coût de production des ATPE. Les autres ingrédients entrant dans la composition de le MDF, notamment la pâte d’arachide, l’huile, le sucre, la farine de soja, la farine de pois chiche, la poudre de banane verte et les micronutriments, peuvent par ailleurs être produits ou approvisionnés localement. Cette caractéristique pourrait réduire les coûts de fabrication et renforcer l’autonomie des pays concernés en favorisant des filières de production locales.
- https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition/
Notre rôle
- Coordination
Partenaires
- Ministère de la Santé publique et des Affaires sociales, Niger
- Direction nationale de la nutrition, Niger
- Direction régionale de la santé publique, Maradi, Niger
- icddr,b, Bangladesh
- Washington University, Saint Louis, Etats Unis
Financement
- MSF à travers un TIC
Promoteur
- MSF
Objectifs de l’étude
Objectif principal
• Évaluer l’efficacité du MDF en termes de rétablissement à 12 semaines après l’admission chez les enfants souffrant de MAS sans complication au Niger, par rapport aux aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE) standard destinés à la MAS.
• Évaluer l’efficacité du MDF en termes de rétablissement durable à 24 semaines après l’admission chez les enfants souffrant de MAS sans complication au Niger, par rapport aux aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE) standard destinés à la MAS.
Objectifs secondaires
• Évaluer l’efficacité du MDF par rapport aux ATPE standard destinés à la MAS en termes de non-réponse au programme et d’abandon.
• Évaluer la sécurité du MDF par rapport aux ATPE standard pour la MAS en termes d’incidence des événements indésirables graves et du critère d’évaluation combiné comprenant la rechute anthropométrique ou le décès.
• Déterminer l’effet du MDF par rapport aux ATPE standard pour la MAS sur l’anthropométrie et le développement neurocognitif des enfants jusqu’à 24 semaines après l’admission.
• Décrire l’influence du MDF par rapport aux ATPE standard pour la MAS sur la composition du microbiote intestinal, le protéome plasmatique, le dysfonctionnement entérique environnemental et la composition corporelle jusqu’à 24 semaines après l’admission.
• Explorer l’acceptabilité et l’utilisation du MDF par les ménages par rapport aux ATPE standard pour la MAS.
• Évaluer le rapport coût-efficacité du MDF par rapport aux ATPE standard pour la MAS en termes de coût supplémentaire par cas de rétablissement dans le cadre du programme à 12 semaines de l’admission et de coût supplémentaire par cas de rétablissement durable à 24 semaines de l’admission.
Méthodologie
L'étude principale sera menée sous la forme d'un essai contrôlé randomisé individuel comparant le MDF à une thérapie nutritionnelle standard chez des enfants âgés de 6 à moins de 24 mois souffrant de MAS sans complication, en évaluant le rétablissement programmatique à 12 semaines après l'admission et le rétablissement durable à 24 semaines après l'admission. Les enfants présentant une MAS sans complication et admis dans les centres de santé participant à l’étude feront l’objet d’un suivi hebdomadaire jusqu’à la guérison programmatique, puis d’un suivi mensuel entre la guérison programmatique et la 24e semaine suivant l’admission.
Des sous-échantillons d’enfants inclus dans l’essai principal seront invités à participer à une ou plusieurs sous-études, notamment des sous-études mécanistiques et une sous-étude de rapport coût-efficacité.
Sous-études mécanistiques
Deux sous-échantillons d’enfants atteints de MAS seront invités à participer à une sous-étude mécanistique visant à documenter les possibles voies d’action du MDF : la restauration du microbiome et du protéome plasmatique, la composition corporelle et l’analyse des dysfonctionnements entériques d’origine environnementale.
Deux cohortes, incluant un suivi biologique dédié, seront mises en place :
Une cohorte de validation du concept (n = 280) est proposée pour évaluer l’effet de l’intervention MDF par rapport aux ATPE standard sur ces voies d’action, après une exposition à l’intervention de 12 semaines. Ce protocole permet d’évaluer l’effet potentiel de l’intervention au-delà de la période de traitement habituelle jusqu’à sortie du programme (variable entre 3 et 12 semaines).
Une cohorte opérationnelle (n = 280) est proposée pour évaluer l’effet de l’intervention MDF par rapport aux ATPE standard jusqu’à la sortie du programme nutritionnel (durée variable entre 3 et 12 semaines). Ce protocole reflète les pratiques actuelles au niveau mondial et national en matière d’administration des ATPE.
De plus, une cohorte de 120 enfants (appelée « cohorte communautaire saine ») sera recrutée au sein de la communauté, dans la même zone géographique, lorsque les enfants auront 3 mois, et fera l’objet d’un suivi jusqu’à l’âge de 24 mois. Cette cohorte servira de référence par rapport aux deux cohortes sous-mécanistiques.
Les analyses biologiques seront réalisées au laboratoire Epicentre de Maradi, au Niger, ainsi que par des laboratoires partenaires à Saint-Louis, dans le Missouri (États-Unis), et à Lusaka, en Zambie.
Sous-étude coût-efficacité
Un sous-échantillon d’enfants recrutés dans l’essai principal sera invité à participer à une étude de coût-efficacité. Cette sous-étude vise à évaluer les implications économiques de l’intervention.
Impacts attendus
Pour les enfants et leurs familles
- Réduction de la morbidité et de la mortalité infantiles.
- Amélioration de la santé, de la croissance et du développement à long terme.
- Réduction des dépenses de santé et des pertes de revenus pour les ménages.
- Contribution à briser le cercle vicieux de la pauvreté, de la malnutrition et des infections.
Pour les programmes MSF
- Diminution des rechutes et raccourcissement de la durée des traitements.
- Réduction de la charge de travail des équipes médicales.
- Optimisation des ressources grâce à un coût potentiellement inférieur du MDF par rapport aux aliments thérapeutiques standards.
- Renforcement durable des capacités de recherche et d'innovation en nutrition.
Pour les politiques de santé mondiale
- Production de données de haute qualité pour éclairer les futures recommandations de l'OMS.
- Collaboration avec les principaux acteurs internationaux (OMS, UNICEF, PAM) impliqués dans l'élaboration de changements de politique à l'échelle mondiale
- Facilitation de l'adoption programmatique à grande échelle si l'efficacité est démontrée.
Pour un modèle plus durable
- Formulation sans brevet favorisant la production locale.
- Réduction des coûts de production grâce à l'absence de lait.
- Utilisation d'ingrédients régionaux, adaptés aux contextes locaux.
- Diminution des besoins en transport et de la dépendance aux importations.
- Réduction de l'empreinte environnementale et carbone.
- Soutien au développement économique local et au renforcement des capacités régionales.
