VIH/SIDA

Trente-huit millions de personnes vivent avec le VIH dans le monde, dont plus de deux tiers en Afrique : depuis le début de l'épidémie dans les années 1980, 76 millions de personnes ont été infectées par le VIH. Des progrès importants ont été réalisés ces dernières années. En 2017, près d'un million de personnes sont mortes de maladies liées au sida, soit 50 % de moins qu'au plus fort de l'épidémie en 2004. En 2017, 2 millions de nouvelles infections à VIH ont été enregistrées, soit 47 % de moins qu'en 1996. La généralisation des traitements antirétroviraux (ARV) ces dix dernières années a considérablement modifié les taux de survie et de transmission. Leur plus grande disponibilité à l’échelon mondial autorise environ 59 % des personnes vivant avec le VIH à bénéficier désormais d’un traitement antirétroviral. Avec ses partenaires, l’ONUSIDA s’est fixé comme objectif à l’échelle mondiale pour 2030 : 95-95-95, soit diagnostiquer 95 % de toutes les personnes séropositives, fournir un traitement ARV à 95 % des personnes diagnostiquées et obtenir une charge virale indétectable pour 95 % des personnes traitées, d’ici à 2030.

Actuellement, les ARV impliquent de suivre un traitement à vie avec un minimum de 3 médicaments. C’est une contrainte difficile pour les patients, mais aussi pour les systèmes de santé.

Médecins Sans Frontières (MSF) traite les personnes infectées par le VIH depuis 2000. Aux côtés de MSF, Epicentre a apporté sa contribution en conduisant des projets de recherche qui ont permis de démontrer aux ministères de la Santé, aux bailleurs de fonds et à la communauté scientifique que traiter un grand nombre de patients dans des milieux aux ressources limitées était réalisable.

Pendant des années, le sous-comté de Ndhiwa a eu l'un des taux de prévalence du VIH les plus élevés du Kenya et de toute l'Afrique. Une enquête menée en 2012 par Epicentre dans les sites de MSF réalisée pointait la nécessité d'améliorer les soins dans tous leurs aspects, ce qui a conduit en 2014 aux changements suivants

• sensibiliser les gens à la nécessité de connaître leur statut sérologique,
• maximiser le nombre de personnes séropositives sous traitement antirétroviral (TARV)
• augmenter le nombre de personnes sous TARV avec une charge virale indétectable.

L’objectif était de réduire le taux de nouvelles infections et, à terme, la présence du virus au sein de la population.

En 2018, Epicentre a mené une nouvelle enquête appelée NHIPS 2 qui a porté sur 6 020 personnes âgées de 15 à 59 ans vivant dans le sous-comté de Ndhiwa (114 480 habitants). En comparant avec les résultats de l’enquête de 2021, il ainsi été montré que

• la prévalence globale du VIH à Ndhiwa était passé de 24% à 17%
• plus de 90 % de la population connaissait son statut VIH
• plus de 90 % des gens positifs sont sous traitement
• Plus de 90 % des patients sous traitement n’ont plus de charge virale.

Cette enquête met en évidence l’efficacité de la nouvelle approche de dépistage mise en place mais aussi son bénéfice en termes de prévention. Le principe étant que, lorsque le traitement contre le VIH est efficace, la charge virale diminue tellement que le personnes ne peuvent plus transmettre le virus.  Appliqué à un grand nombre de personnes, le traitement du VIH équivaut alors à la prévention du VIH.

Pour réduire le nombre de nouvelles infections par le VIH, il est capital de détecter rapidement et de prescrire des traitements efficaces, en particulier chez les mères infectées par le VIH et leurs nouveau-nés. De plus, il est important de surveiller l'efficacité des traitements. Un traitement inefficace doit être détecté suffisamment tôt de façon à réajuster la combinaison thérapeutique, c'est-à-dire recourir à un traitement de 2ème ou 3ème ligne. Il est préférable de ne pas se fonder uniquement sur l'évaluation clinique d'un patient, car il est souvent trop tard. Actuellement, l'outil de référence pour surveiller l'efficacité du traitement est la mesure de la charge virale du VIH. La suppression de la charge virale indique que le protocole prescrit fonctionne bien et que le virus ne peut être transmis.

La mesure de la charge virale nécessite un équipement complexe capable d'effectuer des tests dits PCR, permettant de quantifier des copies du virus. Pour fonctionner, cet équipement exige à la fois  une infrastructure sophistiquée et des techniciens qualifiés : c'est pourquoi, dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, ces équipements sont généralement accessibles auprès de laboratoires centralisés, ce qui constitue un obstacle à l’accès rapide aux résultats, tant pour les patients que pour les médecins.

Au cours des dernières années, des dispositifs utilisables sur les lieux de soins (POC, Point of Care) ont été mis au point et s'avèrent être des outils précieux dans des environnements où il n'est pas facile de mettre en œuvre une technologie complexe. Les dispositifs POC permettent de disposer du résultat le jour-même et non plusieurs semaines ou parfois des mois plus tard. Ce résultat le jour-même permet d'agir rapidement pour par exemple renforcer l'observance du patient ou le passage à un traitement de deuxième ou de troisième ligne.

Au Malawi et en Ouganda, Epicentre a entrepris des projets de recherche sur SAMBA (Simple Amplification Based Assay), un dispositif récent qui s’utilise sur le lieu de soins et qui permet de détecter et de surveiller l'infection précoce du VIH chez les nouveau-nés exposés par leur mère au VIH pendant la grossesse. Les résultats des tests de diagnostic précoce du nourrisson (Early Infant Diagnosis-EID) peuvent être disponibles en moins d'une journée et le traitement peut être commencé rapidement. La charge virale mesurée à l'aide de cette méthode permet également de surveiller l'efficacité du traitement ARV et l’ajuster le cas échéant.

En mesurant la charge virale, on peut évaluer l'efficacité du traitement antirétroviral. S'il s'avère que le virus du patient est résistant aux ARV et que le traitement est en échec, il est essentiel de changer la combinaison de médicaments qui le compose, en totalité ou partiellement. Cependant, dans les contextes d’intervention de MSF, les différents ARV disponibles sont en nombre restreint ce qui limite en conséquence les possibilités de combinaisons. Epicentre a mené plusieurs études de cohortes et des études transversales qui ont démontré la nécessité de disposer de techniques plus simples et plus accessibles pour évaluer la sensibilité aux antirétroviraux et ainsi identifier les ARV efficaces. Ces études ont apporté les preuves factuelles qui viennent étayer le plaidoyer de MSF sur cette question ; elles ont également mis en avant les problèmes d’accès aux antirétroviraux et plus particulièrement aux ARV de troisième ligne.

Depuis 2019, l’OMS préconise l’utilisation du dolutégravir ou de l’éfavirenz à faible dose pour les traitements de première intention des personnes vivant avec le VIH et ce, en raison de l’émergence de de la résistance du VIH aux ARV.

Le dolutégravir doit être administré avec deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) en traitement antirétroviral de première intention. Avant, la première ligne était composée d'un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) (principalement l'Efavirenz (EFV)), en association avec deux INTI, le Tenofovir (TDF) et la Lamivudine.

Une association générique à dose fixe de ténofovir-lamivudine-dolutegravir (TLD) en une prise par jour est désormais disponible dans les pays à revenu faible et intermédiaire. La plupart des pays d'Afrique subsaharienne ont depuis adopté le TLD comme traitement de première ligne. L'une des préoccupations entourant ce déploiement à grande échelle est liée au manque d'informations sur la résistance aux médicaments ayant été administrés au préalable chez certains patients.

Au Malawi, l’étude EMEDT coordonnée par Epicentre accompagne ce changement de 1ère ligne. Entre janvier et mai 2019, 1928 participants ont commencé un traitement par dolutégravir en première intention : parmi eux, 1892 participants étaient déjà sous un traitement ARV à base de NNRTI et 35 ont commencé par le dolutégravir. Les participants de l'étude sont suivis pendant 18 mois afin d’évaluer la charge virale en particulier chez ceux qui avaient une charge virale encore détectable malgré le traitement ou une résistance aux médicaments au début du traitement par TLD.

En collaboration avec MSF, Epicentre a aussi étudié la résistance aux ARV au Mozambique, dans la capitale Maputo et à Tete, un district plus rural dans le nord du pays, chez les patients traités, mais aussi chez les personnes dites naïves, soit n’ayant jamais suivi de thérapie anti-VIH ou recommençant un traitement par ARV après une interruption de plus de 3 mois.

Résultat : moins de 10 % des patients sont en échec virologique à Maputo et environ 16 % à Tete. Par contre 90 % des patients en échec virologique ont développé une résistance à au moins une des molécules les plus utilisées lors du traitement par ARV. Et la double résistance Ténofovir/Lamivudine - deux molécules prescrites en combinaison avec le Dolutégravir en nouvelle première ligne - touche plus de la moitié des personnes en échec thérapeutique.

Ces résultats confirment que le passage à une première ligne à base de Dolutégravir doit s’accompagner d’une évaluation de la charge virale et du génotypage de la résistance.

Une autre étude menée cette fois si en RDC et au Kenya par Epicentre démontre la nécessité d’améliorer l’accès au test de charge virale et au génotypage de résistance chez les patients en stade avancé du VIH. Chez les ¾ des patients hospitalisés dans un hôpital à Kinshasa et à Homa Bay à un stade avancé du VIH, il a été observé que deux des trois molécules de leur traitement antirétroviral étaient inefficaces. Un changement de traitement devrait être considéré dès la 1ère détection d’une virémie élevée chez les patients avec un taux de CD4 ≤350 cellules/ml ou lorsque la charge virale n'est pas disponible avant la sortie de l’hôpital pour ceux dont les taux de CD4 sont ≤100 cellules/ml. Ces résultats ont d’ailleurs contribué à la publication des nouvelles recommandations cliniques pour la prévention, le traitement et les soins du VIH de la part de l’OMS.

Le traitement aux ARV est un traitement à vie qui comporte au moins 3 médicaments et qui s'accompagne parfois d'effets secondaires à court et/ou long terme. Pour éviter le développement et la transmission de virus résistants aux médicaments, les patients doivent strictement respecter les consignes du traitement. C'est pourquoi les programmes de prise en charge du VIH doivent apporter un soutien aux patients car, même si les patients comprennent l'importance d'un traitement régulier, il leur est souvent difficile de suivre un protocole qui comporte des contraintes aussi strictes. Epicentre a mené des études qualitatives qui ont mis en avant ces contraintes. L'accent a été mis en particulier sur les adolescents pour qui l'observance est particulièrement difficile et qui sont encore plus soucieux d’éviter la stigmatisation sociale qu’entraîne le VIH, ainsi que sur les patients sous ARV à long terme qui peuvent rencontrer le même type de difficultés ou d’autres encore. 

L'objectif est de réduire les défauts d'observance qui contribuent à l'émergence d'une pharmaco-résistance nécessitant le passage à des traitements de deuxième ou de troisième lignes plus coûteux ou, pire encore, conduisant à l'absence de solutions thérapeutiques alternatives. 

Ces dernières années, MSF France a développé des programmes dans trois pays d'Afrique de l'Est avec trois approches différentes : en Ouganda, MSF soutient le service de l'hôpital régional de référence d'Arua ; au Kenya et au Malawi, des interventions ont été développées dans les districts ruraux, principalement au niveau des centres de santé, mais à Chiradzulu, les équipes MSF prennent directement en charge les patients, tandis qu'au Kenya, dans le district de Ndiwa, les équipes travaillent en mentorat avec les équipes du ministère de la Santé.

Epicentre évalue l'efficacité de ces trois modèles de soins dans l'amélioration des résultats du traitement des adolescents âgés de 10 à 19 ans vivant avec le VIH.

Une enquête menée en 2016 par Epicentre dans les communautés de pêcheurs autour du lac George et du lac Edward, dans l'ouest de l'Ouganda, avait montré une forte sensibilisation au VIH et à l'initiation des traitements antirétroviraux (TAR). Par contre, le taux de suppression de la charge virale était de 67 % chez les personnes infectées par le VIH sous traitement antirétroviral. La mobilité des pêcheurs ainsi que l'accès limité aux sites de traitement ayant été évoqués comme deux obstacles majeurs à la suppression de la charge virale, MSF a mis en place deux modes de délivrance des traitements moins contraignants : l’un où les pêcheurs récupèrent leurs médicaments à la pharmacie sans passer par le flux clinique normal, y compris l'examen par un médecin, l’autre où un pêcheur qui change chaque fois récupère les médicaments pour toute la communauté. Epicentre évalue ses deux modes de délivrance afin de documenter les meilleures pratiques et d’établir d’éventuelles recommandations.

Epicentre a mené des études sur des populations afin évaluer l’effet des programmes ARV sur plusieurs années. Etudes qui permettent d’analyser plusieurs questions : la prévalence et l'incidence du VIH, le niveau de connaissance et de sensibilisation d’une population par rapport au VIH, le rapport que peut avoir la population avec les soins et traitements, et la suppression de la charge virale au niveau d’une population. Ce sont des indicateurs clés pour évaluer ce qu'on appelle la cascade du traitement VIH. Il est ainsi possible de mesurer les progrès des différentes étapes de la lutte contre le VIH, d'en identifier les lacunes et de définir les objectifs à poursuivre.

Dans certains cas, Epicentre a été en mesure d’effectuer des études avant et après une intervention  MSF afin d’en évaluer les résultats.