Comparaison des performances de l'échographie et de la radiographie thoracique dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire dans un contexte de ressources limitées

Objectif

Fournir des données probantes en faveur de l'utilisation de l'échographie thoracique (LUS) comme alternative fiable pour le dépistage de la tuberculose dans les contextes où l'accès à la radiographie thoracique (CXR) est impossible ou difficile. Cette étude visait à évaluer la précision diagnostique de la LUS par rapport à la CXR pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez des patients présentant des symptômes évocateurs de tuberculose en Papouasie–Nouvelle-Guinée.

Méthodologie

Cette étude diagnostique prospective a porté sur des patients présentant une tuberculose pulmonaire présumée (TP) et suivis à la clinique antituberculeuse de MSF de l’hôpital de Gerehu, à Port Moresby, en Papouasie-Nouvelle-Guinée. Les patients ont subi un examen clinique initial ; des échantillons d’expectorations ont été prélevés en vue d’un test moléculaire rapide (GeneXpert) ; une radiographie thoracique numérique et une échographie pulmonaire ont également été réalisées. La TP présumée était définie par la présence d’une toux signalée depuis au moins deux semaines. Les patients ont été classés en trois catégories : tuberculose confirmée (résultat GeneXpert positif), tuberculose non confirmée (traitement instauré sur la base des signes cliniques ou radiologiques) ou non tuberculeuse (ne répondant à aucun des deux critères précédents). 

Le clinicien réalisant l’échographie pulmonaire sur place ainsi que des experts externes en aveugle ont examiné les images échographiques et noté la présence de lésions ainsi que leur localisation (au sein de 16 régions pulmonaires). Les résultats de l’échographie pulmonaire enregistrés étaient les suivants : nodules sous-pleuraux (SUN), consolidations, cavités, motif miliaire et épanchement pleural. De plus, la présence d’un épanchement péricardique a également été évaluée. Pour l’analyse principale, une échographie pulmonaire (LUS) fortement ou potentiellement suggestive d’une tuberculose a été définie comme la présence d’au moins l’un des éléments suivants : des SUN dans deux régions, dont au moins une située dans la région apicale ou supérieure ; des consolidations de plus de 1 cm ; un épanchement péricardique de plus de 1 cm ; un motif miliaire ; des cavités ; ou un épanchement pleural. L’analyse principale a été réalisée en utilisant la tuberculose confirmée par des examens bactériologiques comme norme de référence (N = 433).

Résultats 

Entre le 16 mai 2022 et le 8 mai 2023, 512 patients ont été recrutés. L’âge médian était de 30 [IQR 23-44] ans ; plus de la moitié étaient des hommes (250 ; 55,3 %). La moitié des participants ont déclaré avoir été en contact avec un cas de tuberculose (51 %), le plus souvent en tant que contacts familiaux, et 20 % avaient déjà suivi un traitement antituberculeux. Tous les patients ont signalé une toux. Les autres symptômes fréquemment rapportés étaient l'expectoration (89 %), la perte de poids (89 %), la faiblesse (86 %), les difficultés respiratoires (74 %), la fièvre (74 %) et les sueurs nocturnes (73 %). Mycobacterium tuberculosis a été détecté par le test GeneXpert MTB/RIF dans les expectorations de 149 patients sur 488 (30,5 %) ayant obtenu un résultat de test. Parmi ceux-ci, une résistance à la rifampicine a été identifiée chez deux patients. Les 488 participants ont été classés comme suit : 149 (30,5 %) cas de tuberculose confirmés, 55 (11,3 %) cas de tuberculose non confirmés et 284 (58,2 %) cas non tuberculeux.

Au total, 433 participants ont été inclus dans l'analyse principale. Parmi eux, les signes radiographiques les plus fréquents associés au diagnostic de tuberculose étaient les infiltrats réticulonodulaires (69,8 %) et les cavités (54,4 %), qui étaient souvent multiples (81,5 %) et mesuraient plus d'un centimètre (96,3 %). D'autres signes, tels que les consolidations, le motif miliaire, l'épanchement pleural et la lymphadénopathie, étaient également associés à la tuberculose, mais survenaient moins fréquemment. Les résultats de l'échographie thoracique associés au diagnostic de tuberculose étaient les suivants : nodules sous-pleuraux (SUN, 63,8 %), consolidations ≤ 1 cm (78,5 %) et consolidations > 1 cm (75,2 %), ainsi qu'un épanchement pleural (40,3 %). Les cavités, le motif miliaire et l’épanchement péricardique étaient également associés à la tuberculose, mais étaient observés beaucoup moins fréquemment. Plus précisément, la tuberculose était significativement associée à des SUN présentant les caractéristiques suivantes : plus de cinq nodules, des nodules de plus de 5 mm, une localisation dans les régions apicales ou apicales/supérieures, et une présence dans au moins deux régions.

L'efficacité diagnostique des différents signes observés à la radiographie thoracique pour la détection de la tuberculose a montré que la consolidation, la cavité, le tableau miliaire et la lymphadénopathie présentaient les spécificités les plus élevées, comprises entre 94 % et 100 %. Cependant, ces signes présentaient également des sensibilités très faibles, comprises entre 5 % et 54 %. Seuls les infiltrats réticulonodulaires présentaient un bon équilibre entre sensibilité (70 %) et spécificité (79 %). Les performances diagnostiques des différents signes observés à l'échographie thoracique (LUS) pour la détection de la tuberculose ont montré que les cavités, le motif miliaire, l'épanchement péricardique et la présence d'une structure non hétérogène (SUN) supérieure à 5 mm présentaient les spécificités les plus élevées (comprises entre 94 % et 99 %). Cependant, ces signes présentaient des sensibilités très faibles, comprises entre 6 % et 20 %. Aucun des signes observés à l'échographie thoracique n'a présenté un équilibre optimal entre sensibilité et spécificité.

Dans l'analyse principale, la précision diagnostique globale de la radiographie thoracique et de l'échographie thoracique dans la détection de la tuberculose a montré une sensibilité de 91,3 % (IC à 95 % : 86,6–93,9) pour la radiographie thoracique et de 92,6 % (IC à 95 % : 90,1–95,1) pour l'échographie thoracique. La spécificité de la radiographie thoracique et de l'échographie thoracique était respectivement de 65,1 % (IC à 95 % : 60,7–69,6) et de 46,8 % (IC à 95 % : 42,1–51,5). Les valeurs prédictives positives de la radiographie thoracique et de l’échographie thoracique étaient respectivement de 57,9 % (IC à 95 % : 53,2–62,6) et de 47,8 % (IC à 95 % : 43,1–52,5). Les valeurs prédictives négatives étaient de 93,4 % (IC à 95 % : 91,1–95,8) pour la radiographie thoracique et de 92,3 % (IC à 95 % : 89,9–94,9) pour l’échographie thoracique.

La concordance entre la radiographie thoracique et l’échographie thoracique (LUS) pour classer les résultats d’imagerie comme « fortement » ou « potentiellement » évocateurs d’une tuberculose (N = 433) était modérée (0,48). Cette concordance modérée indique que, bien que la radiographie thoracique et l’échographie thoracique puissent toutes deux être utiles pour identifier la tuberculose (lorsqu’elles sont classées comme « fortement » ou « potentiellement » évocatrices d’une tuberculose), chaque méthode peut détecter des signes différents liés à la tuberculose ou identifier des personnes différentes atteintes de tuberculose.

Conclusions 

L’échographie abdominale et la radiographie thoracique présentent toutes deux une sensibilité élevée, ce qui les rend efficaces pour dépister la tuberculose. Des résultats négatifs à l’échographie abdominale et à la radiographie thoracique ont permis d’exclure la plupart des cas non tuberculeux. Cependant, la spécificité de ces deux examens était faible, en particulier celle de l’échographie abdominale, ce qui indique que la valeur d’un résultat positif est limitée pour différencier la tuberculose d’autres maladies. Malgré sa précision modérée, l’échographie abdominale reste un outil diagnostique alternatif, notamment dans les contextes où l’accès à la radiographie est limité.