Plus d’une décennie de chimioprévention du paludisme saisonnier à Békourou au Tchad : quelle efficacité aujourd'hui ?
Depuis 2013, la chimioprévention du paludisme saisonnier (CPS) est mise en œuvre dans le district de santé de Moïssala et de Békourou au Tchad par Médecins Sans Frontières (MSF), en collaboration avec le ministère de la Santé publique et le Programme national de lutte contre le paludisme (PNLP). Cette stratégie vise à protéger les enfants âgés de 3 à 59 mois en leur administrant chaque mois, pendant la saison des pluies, période où le risque de paludisme est le plus élevé, une combinaison de sulfadoxine-pyriméthamine et d'amodiaquine.
Recommandée par l'Organisation mondiale de la santé depuis 2012 dans les zones à forte transmission saisonnière, la CPS s'est imposée comme l'une des interventions les plus efficaces pour réduire l'incidence du paludisme chez les jeunes enfants.
Une stratégie suivie et évaluée sur le long terme
Depuis le démarrage du programme, Epicentre accompagne sa mise en œuvre à travers différentes études destinées à mesurer son impact, identifier ses défis et guider son adaptation. Ces travaux ont notamment contribué à ajuster la durée et le calendrier des cycles de CPS afin d'améliorer leur efficacité dans le contexte local.
Parallèlement, Epicentre surveille l'évolution des marqueurs moléculaires associés à la résistance aux médicaments utilisés dans la combinaison SPAQ. Cette vigilance est essentielle, car l'utilisation à grande échelle d'antipaludiques peut favoriser l'apparition de souches de Plasmodium falciparum moins sensibles aux traitements.
Des signaux à surveiller
« Trois études menées entre 2014 et 2023 ont suivi l'évolution de plusieurs mutations génétiques associées à une diminution de l'efficacité de la sulfadoxine-pyriméthamine, explique l’épidémiologiste Francesco Grandesso. Les résultats montrent une augmentation importante de la fréquence de la quadruple mutation (dhfr N51I, dhfr C59R, dhfr S108N et dhps A437G), passée de 28 % en 2014 à 48 % en 2023. En revanche, la quintuple mutation, qui inclut la mutation dhps K540E et constitue un indicateur clé de résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine, est restée faible et relativement stable, avec une prévalence comprise entre 3 % et 8 %. »
Dans le même temps, les données de surveillance indiquent que la CPS continue de produire des bénéfices importants. L'incidence du paludisme clinique chez les enfants de moins de cinq ans est restée systématiquement plus faible pendant les années où la CPS a été déployée que durant l'année 2019, où l'intervention n'avait pas été mise en œuvre.
Une nouvelle étude pour mesurer l'efficacité réelle du SPAQ
Malgré ces résultats encourageants, l'augmentation des mutations associées à la résistance et plus de dix ans d'utilisation continue du SPAQ soulèvent des questions importantes quant à son efficacité préventive et thérapeutique à long terme.
Pour y répondre, Epicentre mène actuellement une étude de cohorte prospective dans le district sanitaire de Békourou. L'objectif est d'évaluer l'efficacité in vivo de la combinaison SPAQ chez les enfants participant à la CPS de routine.
« Nous allons notamment analyser la capacité du SPAQ à éliminer une parasitémie asymptomatique préexistante de faible intensité et à prévenir l'apparition de nouvelles infections paludiques pendant les 28 jours suivant son administration. L'étude permettra ainsi de documenter l'éventuel impact de l'évolution des marqueurs génétiques de résistance sur l'efficacité préventive et thérapeutique observée sur le terrain », détaille Paulina Jedynak, épidémiologiste en charge de l'implémentation de cette étude au Tchad.
Des résultats attendus pour orienter les stratégies futures
Les résultats de cette étude permettront d'évaluer l'efficacité du SPAQ et d'apporter des éléments concrets aux décideurs nationaux et internationaux.
« Si l'efficacité du SPAQ demeure satisfaisante, ces données viendront conforter la poursuite de son utilisation dans les programmes de CPS, analyse Francesco Grandesso. À l'inverse, une diminution de ses performances pourrait justifier la transition vers d'autres stratégies de chimioprévention dans les zones concernées. » Parmi les alternatives actuellement étudiées figure notamment l'association dihydroartémisinine-pipéraquine (DHA-PPQ).
Un enjeu qui dépasse le Tchad
L'intérêt de cette recherche ne se limite pas au contexte tchadien. La CPS reposant sur la combinaison SPAQ est aujourd'hui déployée dans de nombreux pays d'Afrique subsaharienne confrontés à des dynamiques de transmission du paludisme comparables.
Dans ce contexte, la surveillance de l'émergence et de la diffusion des marqueurs moléculaires de résistance constitue un enjeu majeur pour préserver l'efficacité d'une intervention qui protège chaque année des millions d'enfants. Les résultats de cette étude pourraient ainsi contribuer à alimenter les futures recommandations de l'OMS, orienter les stratégies de surveillance de la résistance et les décisions concernant l'adaptation de la CPS dans l'ensemble de la région sahélienne et en Afrique subsaharienne.
© Paulina JEDYNAK