Améliorer la prise en charge des adolescents vivant avec le VIH : implémentation et évaluation de modèles de soins adaptés aux adolescents vivant avec le VIH en Ouganda et au Malawi
Contexte
Les adolescents âgés de 10 à 19 ans vivant avec le VIH constituent un groupe vulnérable, avec environ 1,8 million de cas dans le monde, principalement en Afrique subsaharienne. Ils sont confrontés à divers défis, notamment la perte d’un ou des deux parents, la stigmatisation, des difficultés scolaires et des problèmes de santé qui affectent l’observance du traitement et ses résultats. Des services adaptés aux jeunes sont recommandés mais souvent absents, ce qui entraîne des transitions difficiles entre les soins pédiatriques et les soins pour adultes. Fin 2017, MSF a lancé des programmes au Malawi et en Ouganda, s’inspirant de modèle de soins adapté aux jeunes. En Ouganda, l’équipe a mis en place un projet dans la ville d’Arua, mettant l’accent sur le soutien par les pairs et l’éducation. Au Malawi, des interventions ont été mises en œuvre dans un district fortement touché, par le biais de clubs d’adolescents décentralisés et de cliniques intensives, adaptées aux adolescents stables et instables en fonction de leur charge virale et de leur état de santé. L’étude vise à accompagner les interventions futures et à façonner les politiques en faveur des adolescents vivant avec le VIH en
• documentant le processus de mise en œuvre des modèles de soins et
• évaluant leur efficacité dans l'amélioration des résultats thérapeutiques chez les adolescents vivant avec le VIH.
Implémentation
Objectif principal
Autonomiser les adolescents et adapter les soins aux contextes locaux en
• améliorant les soins médicaux et
• réduisant les problèmes d’observance.
Modèle de soins
L’intervention consistait en une ou plusieurs journées dédiées au traitement antirétroviral (TAR) dans une clinique, au cours desquelles était proposé un ensemble complet de protocoles de soins couvrant à la fois les besoins sociaux et cliniques, notamment :
• Des espaces conviviaux favorisant la socialisation, la création de liens d’amitié et le renforcement de la confiance.
• Des consultations cliniques et le renouvellement rapide du TAR pour les adolescents jugés stables.
• Un suivi virologique tous les six mois
• Des tests de résistance aux médicaments si nécessaire.
• Une détection des problèmes d’observance et un accompagnement à l’observance assurés par des pairs ou des conseillers si nécessaire.
• Des séances éducatives renouvelées si nécessaire
• Un processus continu de divulgation mené par l’équipe de santé
• Une évaluation psychosociale et des soins de santé mentale, ainsi qu’un soutien social
• L’accès à la santé et aux droits sexuels et reproductifs, ainsi qu’au planning familial.
Ces modèles de prise en charge ont été lancés au dernier trimestre 2017, et leurs composantes ont été progressivement mises en place dans le cadre d’un cycle continu de planification, de mise en œuvre, d’évaluation et de nouvelles propositions.
Méthode
Les données programmatiques extraites des dossiers médicaux électroniques (DME) ont été utilisées pour analyser les tendances temporelles. À Arua (Ouganda), les tendances ont été évaluées sur quatre trimestres de référence entre 2016 et 2019, avec des comparaisons limitées avant la mise en œuvre. À Chiradzulu (Malawi), une analyse de séries chronologiques interrompues (ITS) utilisant une régression segmentée a été réalisée, comparant les données trimestrielles sur une période de quatre ans précédant la mise en œuvre (2014-2017) et une période de mise en œuvre de deux ans (2018-2019). Les données de 2020 ont été exclues en raison des perturbations liées à la pandémie de COVID-19.
Résultats
Sur une période de référence (2016 à 2019) :
• Le nombre de patients pris en charge par trimestre est resté stable à Arua et a été multiplié par 1,5 à Chiradzulu.
• La proportion de patients toujours sous traitement est restée élevée dans les deux projets.
• À Chiradzulu, la couverture en matière de charge virale (CV), ainsi que la proportion de patients présentant une suppression de la CV et une réapparition de la CV, ont considérablement augmenté. À Arua, ces indicateurs ont moins évolué, car les taux étaient déjà élevés au début de la période d’observation.
Fin 2019 (avant les confinements liés au COVID-19), on a observé que :
• Plus de 90 % des adolescents étaient toujours pris en charge dans les deux projets.
• La couverture par le traitement de la charge virale était supérieure à 80 %.
• La suppression de la charge virale était de 76 % à Arua et de 83 % à Chiradzulu.
• La ré-suppression de la charge virale était de 76 % à Arua et à Chiradzulu.
Enseignements tirés
Planification : planifier les rendez-vous des adolescents les jours où il n’y a pas d’école afin de minimiser les perturbations.
Organisation : regrouper les séances par tranche d’âge, en séparant les plus jeunes des plus âgés, et fournir toutes les informations relatives au VIH avant d’inclure les jeunes préadolescents (11-12 ans) dans les activités de groupe.
Divulgation : faire de la divulgation du statut sérologique un processus continu, et non un événement ponctuel.
Communication : Maintenir une collaboration étroite entre les cliniciens et les conseillers afin de répondre aux préoccupations changeantes des adolescents.
Santé et droits sexuels et reproductifs (SDSR) : Intégrer la santé et les droits sexuels et reproductifs (SDSR) dans les programmes de prise en charge, en formant les professionnels de santé et les pairs à répondre aux préoccupations spécifiques des adolescents.
Pairs adolescents : Reconnaître l’importance des pairs dans la transmission des messages et le partage d’expériences, mais veiller à ce qu’ils ne soient pas les seuls responsables de la gestion des cas.
Dépistage de la charge virale : Réaliser des tests de charge virale tous les six mois chez les adolescents, de préférence à l’aide de tests au point de service (POC) permettant d’obtenir des résultats rapides, en particulier dans les zones rurales.
Équipes : Faire appel à une équipe pluridisciplinaire composée de cliniciens, de conseillers, de psychologues, de travailleurs sociaux et de pairs pour traiter les situations complexes des adolescents.
