Effet d'une campagne d'administration massive de médicaments contre le paludisme sur la mortalité et la morbidité dans la zone sanitaire d'Angumu, en Ituri
Type d'étude
Enquête rétrospective
Contexte
L'OMS recommande l'administration massive de médicaments (MDA) contre le paludisme dans les situations d'urgence complexes. La zone sanitaire d'Angumu, en Ituri (RDC), est une région à forte endémie paludique, dont le système de santé est surchargé et qui accueille des personnes déplacées à l'intérieur du pays (PDI). Le ministère de la Santé publique et Médecins Sans Frontières (MSF) mettent en œuvre des cycles de MDA depuis plusieurs années dans certaines zones sanitaires de l'Ituri.
Par conséquent, trois campagnes de traitement de masse (MDA) ont été mises en œuvre par le ministère de la Santé publique et Médecins sans Frontières entre septembre 2020 et janvier 2021 dans quatre zones géographiques (AZ) sélectionnées pour des raisons épidémiologiques (forte incidence du paludisme) et logistiques.
En 2021, des opérations de pulvérisation intradomiciliaire à effet rémanent (IRS) ont été menées dans deux zones d’intervention (AZ) : Abia et Gengere. Entre juin et juillet, 4 223 et 1 807 habitations ont respectivement été traitées avec de l’Actellic 300SC®, conformément au protocole de l’OMS relatif à la pulvérisation intradomiciliaire à effet rémanent et à la dose recommandée (OMS, 2015).
En 2022, MSF a mis en œuvre des activités de prévention du paludisme dans 10 zones d’intervention (AZ) en collaboration avec le ministère de la Santé : dans 5 AZ sélectionnées pour leur forte incidence du paludisme, un traitement massif (MDA) associé à une pulvérisation intradomiciliaire à effet rémanent (IRS) ; dans 4 AZ, une pulvérisation intradomiciliaire à effet rémanent (IRS) ; et dans 5 AZ, aucune mesure préventive spécifique.
La MDA menée en 2020 a utilisé l’ASAQ pendant deux cycles, ce qui constitue le traitement de première intention contre le paludisme en RDC. Pour la MDA de 2022, la dihydroartémisinine-pipéraquine (DHAP) et le Pyramax (artésunate-pyronaridine) ont été utilisés. Il était nécessaire d’évaluer les effets à court et à long terme des MDA menées avec ces médicaments.
Afin d'évaluer cette nouvelle intervention, une nouvelle enquête a été menée pour estimer rétrospectivement le taux brut de mortalité (TBM) pour l'ensemble de la population et le taux de mortalité infantile (TMI) dans les 14 dispensaires accessibles de la zone sanitaire d'Angumu, avant, pendant et après la mise en œuvre de la MDA et/ou de la IRS dans les dispensaires sélectionnés.
Notre rôle
Coordination de l'étude
Partenaire
- Ministère de la santé de RDC
Objectif
Estimer la prévalence du paludisme et la mortalité rétrospective avant, pendant et après la campagne de traitement médicamenteux de masse (MDA) dans des zones bénéficiant ou non d'une intervention de ce type.
Méthodologie
Une enquête rétrospective de mortalité contrôlée, non randomisée et basée sur la population a été menée en mars 2021, puis de mars 2022 (avant les interventions) à avril 2024 (un an après la fin des deuxièmes interventions). Un échantillonnage par grappes en deux étapes a été utilisé dans les villages ; tous les sites d’accueil de personnes déplacées ont fait l’objet d’une enquête par échantillonnage aléatoire systématique. Les critères d’évaluation principaux (taux de mortalité) et secondaires (morbidité) ont été estimés et comparés entre les sites où une administration médicamenteuse de masse (MDA) avait été menée et ceux où elle ne l’avait pas été, à l’aide de modèles de régression mixtes de Poisson et binomiaux respectivement.
Résultats
Enquête de mortalité menée en mars 2021.
Des données ont été recueillies auprès de 2 554 ménages et 15 470 personnes, dont 721 sont décédées au cours de la période de référence de 18 mois. Le taux de mortalité des moins de cinq ans (TM5) a diminué dans les zones où la MDA avait été mise en œuvre, passant de 2,32 [1,48-3,16] « avant » la MDA à 1,10 [0,5-1,71] décès pour 10 000 enfants de moins de 5 ans par jour « après », tandis qu’il est resté stable, passant de 2,74 [2,08-3,40] à 2,67 [1,84-3,50] décès pour 10 000 enfants par jour au cours des mêmes périodes dans les zones où la MDA n’avait pas été mise en œuvre. Le taux de mortalité des moins de 5 ans et la mortalité spécifique au paludisme étaient significativement plus élevés dans les zones sans MDA après la mise en œuvre de la MDA (aRR = 2,17 [1,36-3,49] et 2,60 [1,56-4,33], respectivement, pour la mortalité toutes causes confondues et la mortalité spécifique au paludisme chez les enfants.
Enquête de mortalité menée de mars 2022 (avant les interventions) à avril 2024 (un an après la fin des deuxièmes interventions)
Avant le début des interventions de prévention du paludisme en mars 2022, le taux de mortalité lié au paludisme (CMR) était inférieur aux seuils d’urgence dans les trois zones d’intervention. Il était nettement plus élevé dans la zone MDA+IRS que dans les zones « Routine » et « IRS ».
L’année suivante, après les interventions, le CMR a diminué dans la zone MDA+IRS. Il est resté stable dans la zone IRS et a augmenté dans la zone « Routine ». Le CMR est alors nettement plus faible dans la zone IRS que dans la zone « Routine ».
En avril 2024, un an après les interventions, le CMR a de nouveau augmenté dans la zone MDA+IRS pour atteindre un niveau proche de celui observé initialement ; il est resté stable dans la zone « Routine » et a diminué dans la zone IRS. Le CMR est donc nettement plus faible dans la zone IRS que dans la zone « Routine » ou dans la zone MDA+IRS.
Avant le lancement des interventions de prévention du paludisme en mars 2022, le taux de mortalité infantile (TMI) était également inférieur aux seuils d’urgence dans les trois zones d’intervention. Il semble par ailleurs être plus élevé dans la zone MDA+IRS que dans les zones « Routine » et « IRS », mais ces différences ne sont pas significatives.
L’année suivante, après les interventions, le TMI a diminué dans la zone MDA+IRS, est resté stable dans la zone IRS et a augmenté dans la zone « Routine ». On observe une tendance à un TMI plus faible dans la zone MDA+IRS que dans la zone « Routine » ou dans la zone IRS, mais aussi dans la zone IRS par rapport à la zone « Routine » ; toutefois, ces différences ne sont pas significatives.
En 2024, un an après les interventions, le TMI a augmenté dans la zone MDA+IRS pour dépasser son niveau initial ; il a diminué dans la zone « Routine » et est resté stable dans la zone IRS. Le TMI semble donc être plus faible dans la zone « Routine » que dans les autres zones, mais ces différences ne sont pas significatives.
Conclusion
L’association MDA+IRS semble constituer un outil très efficace pour réduire la prévalence du paludisme et la maintenir à un faible niveau pendant plusieurs mois. L’impact de l’IRS seule sur la prévalence semble être nettement plus faible. En effet, la réduction de la prévalence du paludisme entre octobre 2022 et mars 2023 a été plus marquée dans la zone MDA+IRS que dans la zone IRS seule. La prévalence du paludisme reste globalement faible et stable dans la zone MDA+IRS après les interventions (entre mars 2023 et avril 2024), en dessous de la prévalence mesurée initialement en mars 2022, tandis qu’elle remonte à des niveaux supérieurs à ceux de mars 2022 dans les zones « Routine » et « IRS ».
En 2024, plusieurs vaccins contre le paludisme ont été préqualifiés par l’OMS. En accord avec le ministère de la Santé publique de la RDC, il a été décidé de ne pas renouveler pour l’instant les campagnes de MDA dans la zone sanitaire d’Angumu et de mettre en œuvre à la place des campagnes de vaccination pour les enfants de la tranche d’âge cible. Cette nouvelle stratégie devra également s’accompagner d’études épidémiologiques visant à mesurer l’impact sur la prévalence et la mortalité liées au paludisme dans cette région.
