Diagnostic de la tuberculose chez les enfants

Contexte

Le sous-diagnostic et en conséquence le sous traitement de la tuberculose (TB) chez les enfants constituent un problème de santé publique majeur dans de nombreuses régions du monde. Afin de guider plus efficacement le personnel de soins de santé primaires qui évalue les enfants présentant une présomption de tuberculose, l'Organisation mondiale de la santé a récemment recommandé l'utilisation de deux algorithmes intégrés de décision de traitement (pour les contextes avec et sans radiographie). Ces algorithmes attribuent des scores basés sur des caractéristiques cliniques et radiologiques afin de permettre aux cliniciens de prendre des décisions concernant l'instauration d'un traitement antituberculeux chez les enfants âgés de moins de 10 ans présentant une présomption de tuberculose pulmonaire. La recommandation de l'OMS a été formulée comme une recommandation provisoire et conditionnelle et l'OMS a appelé à la production de preuves par le biais d'une validation externe et d'autres études, afin d’apporter d’éventuelles révisions des recommandations sur le diagnostic et la prise en charge chez les enfants.

But de l'étude et objectifs

L'objectif général de l'étude est d'évaluer les performances diagnostiques, de décrire la cascade diagnostique et d'évaluer la faisabilité de la mise en œuvre des nouveaux algorithmes de décision thérapeutique de l'OMS pour la tuberculose pulmonaire chez les enfants de moins de 10 ans dans des conditions programmatiques.

L'étude a aussi plusieurs objectifs secondaires liés à l'utilisation des algorithmes, mais aussi à l’évaluation de la valeur ajoutée du test TB-LAM chez les enfants séronégatifs et du recours à l'échographie au point d'intervention (POCUS) pour le diagnostic de la tuberculose chez les enfants.

Objectifs principaux

1. Évaluer la performance diagnostique des algorithmes de décision thérapeutique 2022 de l'OMS par rapport à une norme de référence.
2. Documenter la cascade diagnostique issue des algorithmes 2022 de l'OMS (fréquence des enfants soumis à chaque étape des algorithmes, mis sous traitement antituberculeux, etc.)
3. Évaluer la perception des professionnels de la santé et des patients/accompagnants des patients sur les algorithmes de traitement 2022de l'OMS, y compris les défis et les éléments facilitant l'introduction des algorithmes recommandés.

Objectifs secondaires

1. Évaluer l'évolution clinique, l'initiation d'un traitement antituberculeux et la mortalité à 2 mois de suivi.
2. Évaluer la performance diagnostique du test TB-LAM chez les enfants séropositifs et séronégatifs (uniquement dans des sites d'étude spécifiques).
3. Évaluer la performance diagnostique du POCUS (uniquement dans des sites d'étude spécifiques).
4. Comparer les recommandations réelles des algorithmes de traitement de la tuberculose avec la recommandation potentielle qui aurait été formulée si la radiographie pulmonaire ou les résultats de laboratoire n'étaient pas disponibles.
5. Évaluer le nombre et la proportion d'enfants potentiellement éligibles à un traitement de 4 mois.
6. Rapporter les changements survenus dans les taux de notification des cas pédiatriques agrégés 12 mois avant et 12 mois après la mise en œuvre des algorithmes.

Pays

Nigeria, Niger, Guinée, Ouganda, Sud Soudan

Etat d'avancement

Le recrutement et le suivi des patients sont terminés sur le site du Nigéria. Les autres sites - Niger depuis novembre 2023, Guinée & Ouganda depuis décembre 2023, Soudan du Sud, depuis janvier 2024 - sont ouverts et en cours de recrutement. 

Date de fin provisoire

Décembre 2025

Rôle de l'Epicentre 

Coordination de l'étude 

Partenaires

Médecins Sans Frontières, France, Médecins Sans Frontières, Belgique, Médecins Sans Frontières, Espagne, Ministère de la Santé, Nigeria, Ministère de la Santé, Niger, Ministère de la Santé, Guinée, Ministère de la Santé, Ouganda, Ministère de la Santé, Sud Soudan, Université de Tübingen, Allemagne, ANRS, France

Méthodes

Performance des algorithmes (précision et cascade de soins)

Une étude observationnelle, prospective et diagnostique sera menée dans plusieurs pays afin d'évaluer les performances diagnostiques (précision et cascade) de l'algorithme de décision thérapeutique 2022de l'OMS. Les enfants inclus dans l'étude seront suivis jusqu'à deux mois après l'évaluation initiale de l'algorithme. Les sites et pays de l'étude seront : Niger (Madarounfa), Nigeria (Maiduguri), Guinée (Conakry), Soudan du Sud (Malakal) et Ouganda (Mbarara).

Les enfants présentant des signes ou des symptômes évocateurs de tuberculose pulmonaire (tuberculose pulmonaire présumée), âgés de moins de 10 ans et dont le représentant a fourni un consentement éclairé seront invités à participer. Selon le site de l'étude, les algorithmes avec ou sans radiographie pulmonaire seront évalués sur les enfants en ambulatoires et/ou en hospitalisation.

Certains sites n'incluront que des enfants souffrant de malnutrition (Niger et Nigeria) ou des enfants vivant avec le VIH (Guinée). Les participants seront inclus pendant au moins 6 mois. La période d'inclusion devrait durer de 6 à 12 mois, ce qui permettra d'obtenir un échantillon d'au moins 500 enfants en Ouganda, 230 au Sud-Soudan, 600 au Niger, 350 au Nigeria et 340 en Guinée.

Évaluation du processus (documentation, étude de faisabilité et d'acceptabilité)

Dans les cinq pays, l'équipe de recherche documentera la mise en œuvre des nouveaux algorithmes 2022 de l'OMS. Les chercheurs décriront en détail chaque étape de l'intervention, depuis la formation des professionnels de santé jusqu'à la sortie du patient du protocole. Cela permettra de mettre en évidence les besoins, les priorités et les défis rencontrés lors de l'utilisation du nouvel algorithme de lutte contre la tuberculose dans différents pays.

Une étude multi-pays à méthodes mixtes sera menée dans trois sites d'étude (Niger, Guinée et Ouganda) afin d'évaluer le processus d'intervention, y compris la faisabilité de la mise en œuvre de l'algorithme 2022 de l'OMS et la perception des professionels de la santé et des patients et de leur accompagnant à ce sujet.

Les accompagnants d'enfants présumés tuberculeux ou tuberculeux, les personnes clés travaillant/vivant avec des enfants tuberculeux, les responsables de la santé, les décideurs politiques et les travailleurs de la santé âgés de 18 ans et plus seront choisis à dessein. Les données seront collectées au moyen d'entretiens approfondis et semi-structurés, de discussions de groupe, de journaux de bord des agents de santé et d'observations non participantes.

L'évaluation suivra le cadre d'évaluation du processus du Medical Research Council (MRC) adapté en 2010 pour les interventions complexes. Elle sera menée en trois phases : (1) avant la mise en œuvre des algorithmes pour analyser les facteurs contextuels susceptibles d'influencer leur mise en œuvre ; (2) pendant la formation et dans les 6 mois suivant la mise en œuvre pour analyser l'impact de la mise en œuvre, comment la nouvelle pratique du diagnostic algorithmique est perçue et mise en œuvre ; (3) dans les 12 mois suivant la mise en œuvre pour analyser les l'impact de la mise en œuvre au fil du temps.

Résultats attendus

Cette étude contribuera à l'évaluation des algorithmes de décision de traitement recommandés par l'OMS. Les résultats de l'étude seront partagés avec l'OMS et participeront à la révision de ses algorithmes. Ainsi, les résultats contribueront à l'élaboration des futures recommandations de l'OMS.

L'étude des méthodes mixtes fournira des informations importantes sur la faisabilité et l'acceptabilité des algorithmes qui seront précieuses pour la mise en œuvre des algorithmes dans d'autres contextes et pays. Cette étude contribuera également à la mise en œuvre et à l'adaptation spécifiques à chaque site et peut conduire à une meilleure acceptabilité parmi les parties prenantes.

Les données générées par cette étude sont particulièrement pertinentes car elles fourniront des données "réelles" provenant d'un large éventail de populations et de contextes.

Une fois l'étude terminée, les résultats seront partagés dès que possible avec tous les partenaires et les autorités de santé publique.

Les résultats devraient donc améliorer le processus de diagnostic et la prise en charge de la tuberculose chez les enfants, à la fois sur les sites de l'étude en intégrant le processus de diagnostic dans la pratique courante, et à plus grande échelle grâce aux recommandations révisées de l'OMS.