VIH/SIDA

Près de 40 millions de personnes vivent avec le VIH dans le monde, dont plus de deux tiers en Afrique : depuis le début de l'épidémie dans les années 1980, 76 millions de personnes ont été infectées par le VIH. Des progrès importants ont été réalisés ces dernières années. En 2023, 630 000 personnes sont mortes de causes liées au VIH et 1,3 million de personnes ont contracté le VIH.

La généralisation des traitements antirétroviraux (ARV) ces dix dernières années a considérablement modifié les taux de survie et de transmission. Avec ses partenaires, l’ONUSIDA s’est fixé comme objectif à l’échelle mondiale pour 2030 : 95-95-95, soit diagnostiquer 95 % de toutes les personnes séropositives, fournir un traitement ARV à 95 % des personnes diagnostiquées et obtenir une charge virale indétectable pour 95 % des personnes traitées, d’ici à 2030. En 2023, l’OMS estimait que 86 % des personnes vivant avec le VIH connaissaient leur statut, 76 % recevaient un traitement antirétroviral et 71 % avaient obtenu une suppression de la charge virale.

Actuellement, les ARV impliquent de suivre un traitement à vie avec un minimum de 3 médicaments. C’est une contrainte difficile pour les patients, mais aussi pour les systèmes de santé.

Médecins Sans Frontières (MSF) traite les personnes infectées par le VIH depuis 2000. Aux côtés de MSF, Epicentre a apporté sa contribution en conduisant des projets de recherche qui ont permis de démontrer aux ministères de la Santé, aux bailleurs de fonds et à la communauté scientifique que traiter un grand nombre de patients dans des milieux aux ressources limitées était réalisable.

Pour réduire le nombre de nouvelles infections par le VIH, il est capital de détecter rapidement et de prescrire des traitements efficaces, en particulier chez les mères infectées par le VIH et leurs nouveau-nés. De plus, il est important de surveiller l'efficacité des traitements. Un traitement inefficace doit être détecté suffisamment tôt de façon à réajuster la combinaison thérapeutique, c'est-à-dire recourir à un traitement de 2ème ou 3ème ligne. Il est préférable de ne pas se fonder uniquement sur l'évaluation clinique d'un patient, car il est souvent trop tard. Actuellement, l'outil de référence pour surveiller l'efficacité du traitement est la mesure de la charge virale du VIH. La suppression de la charge virale indique que le protocole prescrit fonctionne bien et que le virus ne peut être transmis.

La mesure de la charge virale nécessite un équipement complexe capable d'effectuer des tests dits PCR, permettant de quantifier des copies du virus. Pour fonctionner, cet équipement exige à la fois  une infrastructure sophistiquée et des techniciens qualifiés : c'est pourquoi, dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, ces équipements sont généralement accessibles auprès de laboratoires centralisés, ce qui constitue un obstacle à l’accès rapide aux résultats, tant pour les patients que pour les médecins.

Au cours des dernières années, des dispositifs utilisables sur les lieux de soins (POC, Point of Care) ont été mis au point et s'avèrent être des outils précieux dans des environnements où il n'est pas facile de mettre en œuvre une technologie complexe. Les dispositifs POC permettent de disposer du résultat le jour-même et non plusieurs semaines ou parfois des mois plus tard. Ce résultat le jour-même permet d'agir rapidement pour par exemple renforcer l'observance du patient ou le passage à un traitement de deuxième ou de troisième ligne.

Au Malawi et en Ouganda, Epicentre a entrepris des projets de recherche sur SAMBA (Simple Amplification Based Assay), un dispositif qui s’utilise sur le lieu de soins et qui permet de détecter et de surveiller l'infection précoce du VIH chez les nouveau-nés exposés par leur mère au VIH pendant la grossesse. Les résultats des tests de diagnostic précoce du nourrisson (Early Infant Diagnosis-EID) peuvent être disponibles en moins d'une journée et le traitement peut être commencé rapidement. La charge virale mesurée à l'aide de cette méthode permet également de surveiller l'efficacité du traitement ARV et l’ajuster le cas échéant. SAMBA-2 apparaît donc comme un bon outil pour un diagnostic rapide et l'initiation d'un traitement contre le VIH chez les moins de 18 mois.

Epicentre a mené des études sur des populations afin évaluer l’effet des programmes ARV sur plusieurs années. Etudes qui permettent d’analyser plusieurs questions : la prévalence et l'incidence du VIH, le niveau de connaissance et de sensibilisation d’une population par rapport au VIH, le rapport que peut avoir la population avec les soins et traitements, et la suppression de la charge virale au niveau d’une population. Ce sont des indicateurs clés pour évaluer ce qu'on appelle la cascade du traitement VIH. Il est ainsi possible de mesurer les progrès des différentes étapes de la lutte contre le VIH, d'en identifier les lacunes et de définir les objectifs à poursuivre.

Dans certains cas, Epicentre a été en mesure d’effectuer des études avant et après une intervention  MSF afin d’en évaluer les résultats.

Pendant des années, le sous-comté de Ndhiwa a eu l'un des taux de prévalence du VIH les plus élevés du Kenya et de toute l'Afrique. Une enquête menée en 2012 par Epicentre dans les sites de MSF réalisée pointait la nécessité d'améliorer les soins dans tous leurs aspects, ce qui a conduit en 2014 aux changements suivants

• sensibiliser les gens à la nécessité de connaître leur statut sérologique,
• maximiser le nombre de personnes séropositives sous traitement antirétroviral (TARV)
• augmenter le nombre de personnes sous TARV avec une charge virale indétectable.

L’objectif était de réduire le taux de nouvelles infections et, à terme, la présence du virus au sein de la population.

En 2018, Epicentre a mené une nouvelle enquête appelée NHIPS 2 qui a porté sur 6 020 personnes âgées de 15 à 59 ans vivant dans le sous-comté de Ndhiwa (114 480 habitants). En comparant avec les résultats de l’enquête de 2021, il ainsi été montré que

• la prévalence globale du VIH à Ndhiwa était passé de 24% à 17%
• plus de 90 % de la population connaissait son statut VIH
• plus de 90 % des gens positifs sont sous traitement
• Plus de 90 % des patients sous traitement n’ont plus de charge virale.

Cette enquête met en évidence l’efficacité de la nouvelle approche de dépistage mise en place mais aussi son bénéfice en termes de prévention. Le principe étant que, lorsque le traitement contre le VIH est efficace, la charge virale diminue tellement que les personnes ne peuvent plus transmettre le virus.  Appliqué à un grand nombre de personnes, le traitement du VIH équivaut alors à la prévention du VIH.

Si des progrès en matière de diagnostic, de mise sous traitement et de suppression de la charge virale chez les personnes vivant avec le VIH sont observés, la situation reste particulièrement préoccupante chez les plus jeunes, ce que confirme une étude réalisée par Epicentre dans 5 contextes d’Afrique de l’Est et Australe entre 2012 et 2016 : à Ndhiwa au Kenya, KwaZulu-Natal en Afrique du Sud, Chiradzulu et Nsanje au Malawi et Gutu au Zimbabwe. 

Tout âge confondu dans les cohortes de ces 5 contextes d’Afrique de l’Est et Australe, 73 % de personnes vivant avec le VIH étaient diagnostiquées, 79 % des personnes diagnostiquées étaient sous traitement ARV et 88 % des personnes sous ARV avaient leur charge virale durablement supprimée. La proportion de personnes non diagnostiquées augmente chez les plus jeunes : seul 1 adolescent ou jeune adulte sur 2 vivant avec le VIH est diagnostiqué alors que chez les 45-54 ans, ils sont plus de 8 sur 10. Et seulement 60 % des adolescents et jeunes adultes diagnostiqués sont sous traitement antirétroviral. Quant à la couverture thérapeutique, elle semble également moins bonne avec moins de 78 % des 15-25 ans sous traitement ayant une charge virale supprimée (inférieur à 1,000 copies/mL) contre 92 % chez les 45-59 ans.

Le traitement aux ARV est un traitement à vie qui comporte au moins 3 médicaments et qui s'accompagne parfois d'effets secondaires à court et/ou long terme. Pour éviter le développement et la transmission de virus résistants aux médicaments, les patients doivent strictement respecter les consignes du traitement. C'est pourquoi les programmes de prise en charge du VIH doivent apporter un soutien aux patients car, même si les patients comprennent l'importance d'un traitement régulier, il leur est souvent difficile de suivre un protocole qui comporte des contraintes aussi strictes. Epicentre a mené des études qualitatives qui ont mis en avant ces contraintes.

L'objectif est de réduire les défauts d'observance qui contribuent à l'émergence d'une pharmaco-résistance nécessitant le passage à des traitements de deuxième ou de troisième lignes plus coûteux ou, pire encore, conduisant à l'absence de solutions thérapeutiques alternatives. 

Parmi les facteurs expliquant le sous diagnostic figurent la stigmatisation, mais aussi un plus faible recours aux centres de santé pour les hommes et l’impact en termes de d’acceptation du diagnostic et du traitement. Certains jeunes adultes préfèrent l'autodiagnostic, ce qui prouve que des solutions adaptées à l’âge existent et peuvent être mises en place. Mais cela nécessite que les systèmes de santé prévoient des dispositions spécifiques pour les adolescents.tes et les jeunes adultes, ce qui n’est guère le cas dans la plupart des pays. Après avoir bénéficié d’un suivi très rapproché dans les services pédiatriques, les jeunes basculent le plus souvent sans transition ni accompagnement vers des prestations de service dédiés aux adultes. En conséquence un certain nombre d’entre-eux sortent de la prise en charge. La mise en œuvre et l’évaluation d’interventions dédiées et adaptées à cette tranche d’âge, comme les "teens club", semblent pouvoir limiter cette rupture avec les soins et améliorer le diagnostic, mais aussi l'engagement et le maintien dans le traitement et la prise en charge du VIH.

Depuis 2017, Médecins Sans Frontières (MSF) a développé et introduit des "Teens clubs" dédiés aux adolescents vivant avec le VIH dans le district rural de Chiradzulu (Malawi) et dans la ville d'Arua (Ouganda) dans le cadre de deux projets à long terme en partenariat avec le ministère de la Santé. Une étude qualitative et quantitative réalisée avec Epicentre a permis d'évaluer ces programmes, en documentant leur mise en œuvre, en évaluant leur efficacité et en proposant des améliorations. Les deux projets affichent des taux de rétention élevés, plus de 90 % des adolescents restant pris en charge. À Chiradzulu, la couverture de la charge virale et la proportion de personnes dont la charge virale a été supprimée ou re-supprimée ont augmenté de manière substantielle. À Arua, ces indicateurs ont évolué de manière moins radicale, car les taux étaient déjà élevés au début.  Ces clubs offrent aux adolescents un espace sûr pour bénéficier d'un suivi et de soins en matière de VIH et pour parler de leur maladie avec leurs pairs.

Ces dernières années, MSF France a accompagné les autorités locales dans la mise en œuvre de modèles de soins décentralisés, notamment à Goma en RDC, dans les communautés de de pêcheurs autour du lac George et du lac Edward, dans l'ouest de l'Ouganda, et à Carnot en RCA. Epicentre a évalué la mise en œuvre de ces programmes.

En Ouganda, Une enquête menée en 2016 par Epicentre avaient mis en évidence que la mobilité des pêcheurs ainsi que l'accès limité aux sites de traitement été évoqués comme deux obstacles majeurs à la suppression de la charge virale. MSF a mis en place deux modes de délivrance des traitements moins contraignants : l’un où les pêcheurs récupèrent leurs médicaments à la pharmacie sans passer par le flux clinique normal, y compris l'examen par un médecin, l’autre où un pêcheur qui change chaque fois récupère les médicaments pour toute la communauté. La rétention dans les soins était élevée dans les deux modèles, avec toutefois une meilleure rétention est observée dans le modèle communautaire.

A Goma en RDC, MSF a appuyé le ministère de la Santé dans la mise en place d’un modèle de prestation communautaire où les membres vont à tour de rôle chercher les ARV, contrairement au modèle clinique classique où la personne doit venir tous les 3 mois renouveler ses ARV, avec/sans consultation d'un professionnel de santé. Au bout de 6 mois, 98 % et 94 % des personnes faisaient toujours partie respectivement du modèle de prestation communautaire et du modèle de prestation clinique. Les taux de couverture et de suppression virale étaient similaires dans les deux modèles. Au bout d’un an, une baisse plus marquée de la rétention était observée dans le modèle clinique et le risque d’avoir des personnes décédées, perdues de vue ou déplacées était réduit de 57 % dans le groupe communautaire par rapport au modèle clinique.

Une étude menée à Carnot, République centrafricaine (RCA), a révélé des défis persistants dans la gestion du VIH. Malgré l'adoption d'approches différenciées, les taux élevés de décès et de perdus de vue demeurent préoccupants. La distance jusqu'aux structures de soins, la sécurité durant le trajet, le manque de nourriture, la stigmatisation ainsi que des modèles différenciés qui peinent à s'adapter aux besoins des patients continuent d'être des obstacles majeurs à l'accès aux traitements.

Selon l’ONUSIDA en 2019, les travailleuses du sexe avaient un risque 30 fois plus élevé de contracter le VIH que la population féminine en général. Ce chiffre montre bien évidemment la surexposition des travailleuses du sexe au VIH, mais il ne nous en dit pas plus sur leurs expériences, leurs connaissances vis-à-vis de leur statut sérologique et les autres risques encourus, ce qu’elles font pour prendre soin d’elles. Or, sans ces données il est difficile de proposer des approches spécifiques et adaptées en termes de prévention. De février à avril 2019, Epicentre et Médecins sans Frontières (MSF) en collaboration avec le ministère de la Santé du Malawi ont mené une étude auprès des travailleuses du sexe à Nsanje, l’un des districts les plus défavorisés du Malawi et où un nombre important de femmes se livrent au commerce du sexe sur des lieux de travail à forte population masculine ou le long des axes routiers. 

Plus de la moitié des participantes étaient séropositives au VIH lors de leur enrôlement dans l'étude. La prévalence au VIH augmentait fortement avec l’âge, jusqu’à atteindre 88 % pour les travailleuses du sexe de plus de 35 ans, contre 14 % pour les 13 à 19 ans. La plupart des participantes positives au VIH déclarait connaitre leur statut sérologique (9 5%) et parmi elles, la majorité (99%) était déjà sous traitement antirétroviral (ARV). Chez les adolescentes, les indicateurs cibles de l’ONUSIDA se sont révélés inférieurs à ceux observés chez les adultes : 85 % des adolescentes positives au VIH connaissaient leur statut sérologique, l’ensemble était sous traitement ARV et 63 % avaient une charge virale supprimée, contre 84 % pour les adultes.

Depuis 2019, l’OMS préconise l’utilisation du dolutégravir ou de l’éfavirenz à faible dose pour les traitements de première intention des personnes vivant avec le VIH et ce, en raison de l’émergence de de la résistance du VIH aux ARV.

Le dolutégravir doit être administré avec deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) en traitement antirétroviral de première intention. Avant, la première ligne était composée d'un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) (principalement l'Efavirenz (EFV)), en association avec deux INTI, le Tenofovir (TDF) et la Lamivudine.

Une association générique à dose fixe de ténofovir-lamivudine-dolutegravir (TLD) en une prise par jour est désormais disponible dans les pays à revenu faible et intermédiaire. La plupart des pays d'Afrique subsaharienne ont depuis adopté le TLD comme traitement de première ligne. L'une des préoccupations entourant ce déploiement à grande échelle est liée au manque d'informations sur la résistance aux médicaments ayant été administrés au préalable chez certains patients.

Au Malawi, l’étude EMEDT coordonnée par Epicentre a accompagné ce changement de 1ère ligne. Entre janvier et mai 2019, 1928 participants ont commencé un traitement par dolutégravir en première intention : parmi eux, 1892 participants étaient déjà sous un traitement ARV à base de NNRTI et 35 ont commencé par le dolutégravir. Les participants de l'étude sont suivis pendant 18 mois afin d’évaluer la charge virale en particulier chez ceux qui avaient une charge virale encore détectable malgré le traitement ou une résistance aux médicaments au début du traitement par TLD. 

C’était la première évaluation de l'impact d'une transition massive vers le TLD en première ligne sans test de charge virale et les premières données sur les résultats à long terme de l'utilisation du TLD dans un contexte africain en dehors d'un essai clinique. Les niveaux élevés de suppression virale et les échecs viraux peu fréquents observés après un an de TLD soutiennent la stratégie pragmatique de transition de masse du Malawi et, fait encourageant, la résistance préexistante au INNTI lamivudine et fumarate de ténofovir disoproxil n'a pas compromis la suppression de la charge virale sous TLD jusqu'à 18 mois de TLD.

En collaboration avec MSF, Epicentre a aussi étudié la résistance aux ARV au Mozambique, dans la capitale Maputo et à Tete, un district plus rural dans le nord du pays, chez les patients traités, mais aussi chez les personnes dites naïves, soit n’ayant jamais suivi de thérapie anti-VIH ou recommençant un traitement par ARV après une interruption de plus de 3 mois.

Résultat : moins de 10 % des patients sont en échec virologique à Maputo et environ 16 % à Tete. Par contre 90 % des patients en échec virologique ont développé une résistance à au moins une des molécules les plus utilisées lors du traitement par ARV. Et la double résistance Ténofovir/Lamivudine - deux molécules prescrites en combinaison avec le Dolutégravir en nouvelle première ligne - touche plus de la moitié des personnes en échec thérapeutique.

Ces résultats confirment que le passage à une première ligne à base de Dolutégravir doit s’accompagner d’une évaluation de la charge virale et du génotypage de la résistance.

Une autre étude menée cette fois si en RDC et au Kenya par Epicentre démontre la nécessité d’améliorer l’accès au test de charge virale et au génotypage de résistance chez les patients en stade avancé du VIH. Chez les ¾ des patients hospitalisés dans un hôpital à Kinshasa et à Homa Bay à un stade avancé du VIH, il a été observé que deux des trois molécules de leur traitement antirétroviral étaient inefficaces. Un changement de traitement devrait être considéré dès la 1ère détection d’une virémie élevée chez les patients avec un taux de CD4 ≤350 cellules/ml ou lorsque la charge virale n'est pas disponible avant la sortie de l’hôpital pour ceux dont les taux de CD4 sont ≤100 cellules/ml. Ces résultats ont d’ailleurs contribué à la publication des nouvelles recommandations cliniques pour la prévention, le traitement et les soins du VIH de la part de l’OMS.