VIH : Peut-on passer massivement à une nouvelle ligne d’antirétroviraux sans tester la charge virale ?

Birgit Schramm : Notre étude avait pour objectif d'évaluer l'impact du changement de politique en matière de traitements antirétroviraux (ARV) de première ligne au Malawi. L'efficacité des ARV contre le VIH est actuellement contrecarrée par l'émergence d’une résistance, principalement aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI), largement utilisés en combinaison avec les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) comme trithérapie de première ligne. Les niveaux élevés de résistance aux INNTI observés un peu partout ont conduit l'OMS à recommander l'utilisation du dolutégravir comme alternative aux INNTI dans les ARVs de première ligne. Cet inhibiteur d'intégrase de nouvelle génération, efficace et bien toléré, présente une barrière élevée à la résistance au traitement contre le VIH. À la suite de cette recommandation et de la mise à disposition d'une formulation générique à dose unique (TLD) peu coûteuse de dolutégravir associé aux INNTI, lamivudine-fumarate ténofovir disoproxil (3TC+TDF), de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire ont modifié leur politique en termes de première ligne en faveur de cette combinaison appelée TLD.

Au Malawi, en raison des faibles capacités du pays à réaliser des tests de la charge virale, les autorités sanitaires ont choisi d’effectuer cette transition sans évaluer la charge virale des personnes au préalable. Il n’existait aucune preuve clinique en faveur ou en défaveur de cette stratégie qui, bien que pragmatique, pouvait présenter un risque pour les personnes sous ARV avec une virémie non-identifiée (NDLR avec une charge élevée détectable) et déjà porteuses d'une résistance aux deux INTI (3TC+TDF) présents dans le précèdent traitement de première ligne.

Notre étude a donc consisté à déterminer la charge virale et la résistance aux traitements contre le VIH au cours de l'année qui a suivi la transition vers le TLD chez 1 892 adultes du programme décentralisé de lutte contre le VIH soutenu par Médecins Sans Frontières dans le district de Chiradzulu.

B. S. : Au moment de la transition, très peu de personnes avaient une charge virale détectable (5,3 %), et parmi eux, 40 % présentaient déjà une résistance au 3TC+TDF. Les résultats après le début du TLD sont plutôt encourageants puisque 98 % des participants avaient une charge virale indétectable après 12 mois de TLD, 88 % parmi ceux qui étaient virémiques au moment de la transition. Il faut aussi noter que 97 % des rares participants qui présentaient une résistance au 3TC+TDF au début du TLD avaient une charge virale indétectable après 12 et 18 mois, ce qui était l'une des principales préoccupations concernant cette stratégie.

D'autre part, nous avons constaté que le risque d'échec virologique du traitement (à savoir deux tests consécutifs avec une charge virale détectable) sous TLD était significativement plus élevé chez les personnes qui étaient déjà virémiques au début du TLD, ce qui est probablement lié à une mauvaise observance du traitement. Nous avons également détecté deux cas de résistance au dolutégravir 6 mois après le début du TLD, tous deux chez des participants dont la charge virale était détectable au moment de la transition.

B. S. : C’est la première évaluation de l'impact d’une stratégie massive de passage au TLD sans test de charge virale. Il s’agit également des premiers résultats à long terme de l'utilisation du TLD dans un contexte africain en dehors d'un essai clinique. Cette étude apporte des informations importantes pour la prise en charge des personnes vivant avec le VIH, puisque de nombreux pays aux ressources limitées et avec une faible disponibilité des tests de charge virale ont opté pour une approche similaire. Au vu des niveaux élevés de suppression virale et du peu d’échec viral observé après un an de TLD, la stratégie adoptée par le Malawi semble être une option envisageable. La résistance préexistante au 3TC+TDF n'a pas compromis la suppression de la charge virale après 18 mois de TLD.

Toutefois nos résultats suggèrent qu’une charge virale élevée avant la transition, des difficultés persistantes à respecter le traitement et éventuellement une résistance aux INNTI peuvent entraîner un développement rapide de la résistance au dolutégravir chez certaines personnes. D’où l'importance d’un suivi régulier de la charge virale et la nécessité de surveiller la résistance au traitement, ce qui est recommandé tous les 12 mois pour les personnes sous ARV mais est conditionné à un accès au test de charge virale pour tous.

Crédit photo Isabel Corthier/MSF