Ce qu'il faut retenir du workshop sur la tuberculose

En 2020, on estime que 10 millions de personnes dans le monde ont contracté la tuberculose (TB), dont 1,1 million d'enfants, et que 1,5 million de personnes en sont mortes, dont 214 000 personnes séropositives. Or, la tuberculose est curable et évitable. Si ces dernières années, des progrès ont vu le jour, nombre de ces nouveaux tests diagnostiques et traitements n'ont pas été évalués chez les populations qui pourraient en bénéficier le plus. Il est donc urgent de trouver des solutions diagnostiques, des modèles de soins et des traitements adaptés à toutes les populations et à tous les contextes. Le centre de recherche d’Epicentre à Mbarara en Ouganda contribue avec ses partenaires à mesurer l'étendue de la maladie dans les populations vulnérables, évaluer la mise en œuvre de nouveaux médicaments, schémas thérapeutiques, tests diagnostiques et stratégies de prise en charge afin d'améliorer la prise en charge des patients. Un quart des nouveaux cas survient sur le continent africain où la tuberculose se répand d’autant plus rapidement que la proportion de personnes vivant avec le VIH est élevée. « En 2020, environ 90 000 personnes ont développé une tuberculose en Ouganda, dont 12 000 enfants. Un tiers d'entre elles étaient co-infectées par le VIH", explique le Dr Juliet Mwanga Amumpaire, directrice du centre de recherche d’Epicentre Mbarara. En outre encore trop de personnes, principalement des enfants et des personnes vivant avec le VIH, ne savent même pas qu'elles sont infectées. » Ce workshop a été l'occasion de faire le point sur les dernières études menées sur la tuberculose par Epicentre avec MSF et ses partenaires, et le soutien de différents financeurs - Mbarara University of Science & Technology (MUST), Makerere University-John Hopkins University (MU-JHU) research collaboration, le Programme national de lutte contre la tuberculose et la lèpre (NTLP), la Fondation Elizabeth Glaser pour le SIDA pédiatrique (EGPAF) - afin de réduire l’impact de cette maladie en Ouganda et plus largement en Afrique de l'Est. Parmi les défis abordés lors de cet atelier figurent le sous-diagnostic, car de nombreuses personnes ignorent qu'elles sont atteintes de la maladie, la décentralisation des modèles de soins et l'amélioration des soins aux enfants et aux patients vivant avec le VIH. Voici un aperçu des études présentées.

L'un des défis à relever pour améliorer la prise en charge des patients et fournir un traitement plus rapide est le développement et l'évaluation de tests diagnostiques rapides, pouvant être effectués au plus près du patient, et sans expectoration Le test antigénique FujiLAM apparaît comme une alternative prometteuse, car il est réalisé à partir d’un prélèvement d'urine, donne des résultats en une heure et peut être réalisé sans laboratoire. Les premières analyses révèlent une sensibilité avec FujiLAM de 60% chez les patients vivant avec le VIH avec un diagnostic confirmé de tuberculose, contre 40% avec AlereLAM, le test antigénique urinaire actuellement recommandé par l'OMS. Elles suggèrent une amélioration du diagnostic de la tuberculose chez les patients vivant avec le VIH. Cette étude est réalisée avec le soutien de l'ANRS|MIE (Agence française de recherche sur le sida et les hépatites virales et les maladies infectieuses émergentes), FIND et MSF.

Les nombreuses lacunes observées dans la prise en charge des des enfants atteints de tuberculose se situent principalement au niveau du dépistage, de l'initiation et de l'achèvement du traitement préventif de la tuberculose (TPT). L'un des problèmes majeurs est la nécessité pour les parents d'amener leurs enfants dans un établissement de santé pour le dépistage de la tuberculose et l'initiation du TPT. L'étude CONTACT compare la prise en charge des enfants dans le cadre d’une approche communautaire avec le dépistage des contacts, l'initiation et le suivi de la TPT dans le foyer par un agent de santé communautaire formé et ceux qui se sont rendus dans un établissement de santé pour le dépistage dans deux pays, en Ouganda et au Cameroun. Les interventions communautaires pourraient améliorer la couverture et les résultats du TPT chez les enfants contacts dans des contextes où les ressources sont limitées. Cette étude menée par l'Institut de Recherche pour le Développement (IRD) faisait partie d'un vaste projet financé par Unitaid, CaP-TB, dirigé par la Fondation Elizabeth Glaser Pediatric AIDS (EGPAF).

La tuberculose figure parmi les dix premières causes de décès chez les enfants de moins de 5 ans dans le monde, avec 1,2M de nouveaux cas et 230 000 décès en 2019. La plupart des enfants qui meurent de la tuberculose sont des enfants (<5 ans) qui n'ont pas eu accès au traitement, et ce, très probablement parce qu'ils n’ont pas été diagnostiqués. Le projet TB-Speed se déploye dans sept pays à forte incidence de tuberculose et aux ressources limitées : Cambodge, Cameroun, Côte d'Ivoire, Mozambique, Sierra Leone, Ouganda et Zambie. Son objectif est de réduire la mortalité infantile, en en améliorant les approches et les outils diagnostiques (systématisation du dépistage, diagnostic microbiologique sur les selles et prélèvements nasopharyngés, outil simplifié de lecture des radiographies pulmonaires), les nouveaux modèles de soins (décentralisation du diagnostic au niveau du district sanitaire), en ajoutant la détection précoce systématique de la tuberculose chez les jeunes enfants atteints de pneumonie grave.

Les projets TB-Speed HIV et SAM ont développé et évalué des algorithmes de diagnostic pour guider les décisions de traitement rapide chez les enfants vulnérables vivant avec le VIH ou atteint de malnutrition sévère aigüe. L'étude TB-Speed Pneumonia a montré qu'il était possible de détecter et de traiter rapidement la tuberculose chez les enfants admis pour une pneumonie grave. L'étude TB-Speed Stool Processing a confirmé la bonne performance d'une méthode simplifiée de préparation des échantillons de selles pour le diagnostic moléculaire de la tuberculose. Ce projet a été réalisé par un large consortium multidisciplinaire sous la direction de l'Université de Bordeaux grâce au financement d'Unitaid et Initiative et au soutien de l'ANRS|MIE.

De nombreuses personnes vivant avec le VIH n'ont accès à la thérapie antirétrovirale que lorsqu'elles sont déjà gravement immunodéprimées. La mortalité suivant l'initiation du traitement est donc élevée chez ces patients, la tuberculose étant une cause fréquente de décès. Compte-tenu de la difficulté à diagnostiquer la tuberculose dans cette population immunodéprimée avancée, l'essai STATIS a émis l'hypothèse qu'un traitement empirique systématique de la tuberculose pourrait être justifié chez les personnes sévèrement immunodéprimées afin de réduire la mortalité due à la tuberculose au moment de l'initiation du traitement antirétroviral. L'étude menée en Ouganda, en Côte d'Ivoire, au Cambodge et au Viet Nam n'a pas rapporté de bénéfice en termes de réduction de la mortalité pour cette approche par rapport à une approche thérapeutique guidée par un dépistage intensif de la tuberculose. Cette étude a été financée par l'ANRS|MIE.

"Les résultats obtenus par ces études permettent déjà de modifier la prise en charge de la tuberculose", explique le Dr Maryline Bonnet, pneumologue et chercheuse à l'IRD, qui supervise plusieurs essais sur la tuberculose.

Certains résultats préliminaires de TB-Speed ont contribué aux révisions du guide technique et du manuel opérationnel de l'OMS sur la tuberculose publiés en mars 2022. Le partage et la restitution des études avec le ministère de la Santé, le Programme national de lutte contre la tuberculose et la lèpre, et nos partenaires vont nous permettre d'aller plus loin en posant les bases des études futures." D'autres études sont en cours de finalisation, comme l'essai Rifashort, qui évalue la possibilité de réduire le traitement de la tuberculose à 3 ou 4 mois, contre 6 mois actuellement. D'autres essais thérapeutiques de grande envergure, tels que les essais Datura et Intense TBM, sont en cours sous la supervision de Conrad Muzoora de la MUST pour évaluer de nouvelles stratégies de traitement afin d'augmenter les chances de survie des adultes et adolescents hospitalisés vivant avec le VIH et la tuberculose et des patients admis pour une méningite tuberculeuse.

"Les efforts doivent donc se poursuivre pour adapter la prise en charge de la tuberculose aux personnes les plus vulnérables qui sont souvent les plus touchées et ainsi continuer à lutter contre cette maladie qui, selon les données de l'OMS, est la 13ème cause de décès et la deuxième cause de décès par maladie infectieuse après le COVID-19" conclut le Dr Juliet Mwanga Amumpaire.