Les algorithmes de décision thérapeutique, un espoir pour le diagnostic de la tuberculose chez les enfants

Selon les données de l’OMS, 214 000 enfants et jeunes adolescents (âgés de moins de 15 ans) sont décédés des suites de la tuberculose en 2022, ce qui représente 16 % de l'ensemble des décès dus à la tuberculose (1). Et plus alarmant encore, 96 % d’entre-deux n'avait jamais été mis sous traitement (2).

La responsable du groupe de travail sur la tuberculose de MSF, Cathy Hewison, souligne les défis du diagnostic de la tuberculose chez les enfants « La présentation clinique de la tuberculose est peu spécifique chez les enfants et peut s’apparenter à de nombreuses autres maladies fréquentes. La maladie évolue rapidement chez les enfants à risque, en particulier chez ceux de moins de 2 ans, malnutris ou vivant avec le VIH, et la collecte des échantillons d’expectoration pour le diagnostic respiratoire s’avère difficile chez les enfants. De plus, l'accès limité à la radiographie et aux tests moléculaires aggrave la situation. »

Il n’existe pas à ce jour de tests de diagnostic simples, fiables, peu onéreux et facilement accessible pour détecter la tuberculose chez les enfants. Les outils diagnostiques disponibles sont insuffisants, et rarement intégrés au niveau des soins de santé primaires, où la plupart des enfants atteints de tuberculose se font soigner. En conséquence, les enfants sont souvent diagnostiqués très tard et pour ceux qui sont les plus exposés aux formes les plus graves de la tuberculose, ces retards sont souvent fatals, alors que tous les médicaments antituberculeux approuvés pour une utilisation chez les enfants sont désormais disponibles dans des formulations pédiatriques.

Les algorithmes de décision de traitement, une solution de décentralisation du diagnostic

Depuis 2022, l’OMS a émis une recommandation provisoire pour l'utilisation de deux algorithmes intégrés de décision de traitement (TDA) : ils permettent une détection précoce de la tuberculose chez les enfants de moins de 10 ans avec des signes évocateurs de tuberculose pulmonaire et une initiation rapide du traitement. La décision de commencer les traitements reposent sur l’attribution d’un certain nombre de points en fonction de symptômes (toux, fièvre, suées nocturnes...). L’un des algorithmes inclut la radiographie, l’autre est adapté au contexte sans radiographie. À partir d'un certain seuil obtenu en additionnant les points, il est recommandé d'initier un traitement approprié contre la tuberculose, qui, pour les patients atteints de formes non sévères, peut être le traitement de 4 mois nouvellement recommandé. 3 mois de traitement préventif sont par ailleurs recommandés pour les enfants qui ont été en contact avec des cas de tuberculose.

« Une des grandes forces de ces algorithmes réside dans leur capacité à être déployés dans des contextes dépourvus d'outils diagnostiques spécialisés, par des équipes non spécialisées, et au plus proche des patients. Nos premières expériences ont montré que le nombre d'enfants diagnostiqués avec la tuberculose peut être multiplié par cinq. » précise Cathy Hewison.

Débuté fin 2023, le projet TACTiC vise à aider les missions et les équipes de MSF - en particulier celles qui ne sont pas spécialisées dans la prise en charge de la tuberculose - à initier la mise en œuvre de ces recommandations de l'OMS afin d'augmenter le nombre d'enfants diagnostiqués et donc mis sous traitement rapidement traités. En tout 12 pays devraient être concernés.

Performance, acceptabilité des algorithmes

Helena Huerga, épidémiologiste chez Epicentre et coordinatrice principale de l'étude, rappelle que ces algorithmes n'ont jamais été évalués dans des contextes opérationnels ; c'est pourquoi la production de données a été demandée par l'OMS. En plus de leur déploiement, le projet TACTiC comprend donc un volet de recherche opérationnelle, comprenant une étude diagnostique multi-pays pour évaluer leur performance et une étude de méthodes mixtes pour évaluer la performance de ces algorithmes. Ces études se déroulent dans 5 pays aux contextes de soins pédiatriques distincts :

• Maiduguri au Nigeria depuis août 2023,
• Madarounfa au Niger et Conakry en Guinée depuis septembre 2023,
• Malakal au Soudan du Sud et et Mbarara en Ouganda depuis octobre 2023.

Ces sites permettent de documenter les éventuelles difficultés rencontrées lors de la mise en œuvre des programmes et de proposer des solutions transférables pour faciliter le déploiement dans d'autres lieux. Au total, 2 000 enfants avec une présomption de tuberculose seront inclus dans l’étude. Tous les sites sont considérés comme des lieux à forte incidence de tuberculose. Les enfants étant davantage vulnérables à la tuberculose lorsqu'ils souffrent de malnutrition ou sont porteurs du VIH, au Niger et au Nigeria, les algorithmes sont évalués chez des enfants présentant une malnutrition sévère, en Guinée, l'évaluation se concentre sur les enfants vivant avec le VIH tandis qu'en Ouganda et au Soudan du Sud, elle portera sur la population générale des enfants.

En amont de l’étude, il a fallu former les équipes, faire face à un certain nombre de questions sur la mise en application des algorithmes et s’assurer que l’approvisionnement en traitement par les programmes nationaux de lutte contre a tuberculose serait suffisant.

Focus sur le Niger : peu de tuberculose, mais une forte prévalence de la malnutrition

Au Niger, l'étude se déroule au Centre de Récupération et d'Éducation Nutritionnelle Intensifs (CRENI) de l'hôpital de Madarounfa, équipé d'une radiographie, où les algorithmes ont été implémentés en juin 2023 par MSF pour tous les enfants du programme pédiatrique. L'étude inclut aussi le Centre de Récupération Nutritionnelle Ambulatoire pour la Malnutrition Sévère (CRENAS) du Centre de Santé Intégré de Dan Issa à Madarounfa, où la radiographie n'est pas disponible. Le Niger fait en outre partie des trois sites, avec l’Ouganda et la Guinée, qui comporte une enquête qualitative. Elle se déroule en 3 phases - avant, pendant et après l’implémentation des algorithmes – et évalue la faisabilité et l’acceptabilité de mise en œuvre des TDA auprès des personnels de santé et des communautés.

Tous les enfants inclus seront soumis à l'évaluation par le TDA, qui inclut un examen clinique complet, des tests de laboratoire (Xpert MTB/RIF) et une radiographie pulmonaire pour ceux présentant malnutrition aigüe sévère en hospitalisation a Madarounfa.

Helena Huerga explique : "Le test Xpert MTB/RIF est très performant chez les adultes, mais la difficulté d'obtenir des échantillons adéquats chez les enfants limite son utilisation dans la population pédiatrique ».

Chaque étape de la cascade de l'algorithme de décision de traitement sera minutieusement décrite, permettant ainsi de comprendre en détail le processus de diagnostic. L'évaluation des cas de tuberculose pédiatrique avant et après la mise en œuvre des algorithmes permettra d’évaluer leur impact sur les cas diagnostiqués de tuberculose. Il sera également possible de recueillir des données supplémentaires sur la valeur ajoutée du test urinaire TB-LAM chez les enfants avec une malnutrition aiguë sévère dans des contextes de faible prévalence du VIH, et documenter l’apport de la radiographie dans le diagnostic.

Ainsi comme le note un travailleur de santé au sujet des TDA : « Nous avons eu du mal à traiter la tuberculose chez les enfants, mais cette fois-ci, depuis l’arrivée [des TDA], je suis sûr que nous aurons un grand nombre d'enfants qui seront pris en charge. »

Changer le statut quo face à la TB

Par la suite, toutes les données recueillies dans cette phase seront utilisées pour développer des outils adaptables dans la plupart des projets de MSF. Ces données soutiendront également la mobilisation et le plaidoyer auprès des programmes nationaux de santé, des ministères de la santé et d'autres parties prenantes clés afin d'accélérer le déploiement de ces outils.

Avec TACTiC, l'objectif est de changer la donne pour les enfants atteints de tuberculose en proposant une approche globale, allant de la formation des équipes à l'initiation du traitement, adaptée à différents contextes et permettant une détection décentralisée de la tuberculose au niveau des soins de santé primaires.

1. https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/adolescents-health-risks-and-solutions

2. Dodd PJ, Yuen CM, Sismanidis C, Seddon JA, Jenkins HE. The global burden of tuberculosis mortality in children: a mathematical modelling study. Lancet Glob Health. 2017;5(9):e898-e906. doi:10.1016/ s2214-109x(17)30289-9.

© Nargiz Koshoibekova