Test rapide FujiLAM : un espoir à confirmer pour le diagnostic de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH
Selon le rapport sur la tuberculose dans le monde publié en 2022 par l’OMS (1), 10,6 millions de personnes ont développé la maladie en 2021, soit une augmentation de 4,5 % par rapport à 2020, et 1,6 million de personnes sont décédées de la tuberculose, dont 187 000 parmi les personnes vivant avec le VIH.
Une maladie sous-diagnostiquée faute de test adapté au contexte
Et ces chiffres déjà éloquents sont très certainement sous-estimés. La tuberculose, notamment chez les personnes vivant avec le VIH, reste très largement sous-diagnostiquée et donc non traitée. L’une des raisons réside dans la difficulté d’accès dans les pays à ressources limitées aux tests diagnostiques.
« Les diagnostics moléculaires automatisés tels que le Xpert MTB/RIF réalisés à partir d’expectorations font preuve d’une bonne performance, explique Helena Huerga, mais en raison de leur coût, du besoin en électricité et de l’infrastructure de laboratoire nécessaire, ils sont peu disponibles dans certains milieux à ressources limitées où, par conséquent, le diagnostic repose encore souvent sur les signes cliniques et l’analyse des crachats par microscopie. Or la production d’expectoration chez les personnes vivant avec le VIH pose un réel problème. Dans notre étude, environ 50 % des patients étaient capables de produire des expectorations spontanément, et moins de 13 % parmi les personnes à risque de tuberculose en raison de leur stade avancé de VIH, c'est-à-dire avec un taux de CD4 ≤200 cellules par μL ou un stade clinique 3 ou 4 de l'OMS, mais sans symptômes.»
Privilégier les tests reposant sur des prélèvements d’urine
Les tests dit LAM (pour lipoarabinomanna) qui recherchent un biomarqueur dans des prélèvements d'urine apparaissent comme une alternative prometteuse. L'OMS recommande l’utilisation d’AlereLAM (Abbott) - seul test qui est commercialisé à ce jour - de manière systématique pour les personnes vivant avec le VIH présentant des signes et symptômes de tuberculose sans qu'il soit nécessaire de procéder à une numération des CD4, et chez celles qui sont gravement immunodéprimées indépendamment des symptômes (hospitalisées avec une maladie VIH avancée, ou ambulatoires avec des CD4 <100 cellules/µL). Seuls 13 des 37 pays les plus impactés par cette maladie infectieuse utilisent ce test en routine. Parmi les raisons pour lesquelles les pays interrogés n'ont pas adopté ce test figurent l’attente de plus de recherche opérationnelle et de données locales, mais aussi d’un test plus sensible (2).
Le nouveau test rapide, FujiLAM, apporte une réponse potentielle sur ce dernier point puisque l’étude menée par Epicentre et MSF, avec le soutien de l'ANRS, démontre la meilleure sensibilité de ce test par rapport au test AlereLAM pour diagnostiquer la tuberculose chez des personnes vivant avec le VIH.
Entre août 2020 et septembre 2021, environ 1500 patients ont été recrutés dans quatre sites où les prévalences de VIH et de tuberculose sont élevées :
- l'hôpital régional de référence de Mbarara en Ouganda,
- l'hôpital du district de Homa Bay au Kenya,
- le centre de santé Alto Maé à Maputo au Mozambique,
- la clinique Eshowe Gateway et l’hôpital de district à Eshowe, KwaZulu-Natal, en Afrique du Sud.
L’étude met en évidence une sensibilité de FujiLAM de 60 % par rapport au test de référence microbiologique, contre 40 % pour AlereLAM. La différence de sensibilité demeure pour tous les seuils de numération des CD4.Parmi les patients dont le nombre de CD4 était inférieur à 200 cellules par μL, la sensibilité du FujiLAM était de 69 % contre 52 % pour AlereLAM. Parmi les patients présentant un taux de CD4 de 200 cellules par μL ou plus, la sensibilité du FujiLAM était de 47 % contre 24 % pour l'AlereLAM. Les deux tests font preuve d’une spécificité similaire de 86 % et 87 %.
De nombreuses promesses et un bémol
Cette étude, qui est la première de cette ampleur avec le test FujiLAM, suggère le rôle potentiel de ce test pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients VIH séropositifs. Cependant, à l’issue des analyses, FIND qui a fourni les tests et également mené une étude diagnostique sur ce test, ainsi que le fabricant de FujiLAM ont signalé des disparités dans la performance diagnostique en fonction des lots de tests. Le problème de variabilité des lots devra être résolu avant l'utilisation clinique du test, ce qui retarde d’autant l’édiction de nouvelles recommandations et la généralisation de son utilisation.
Ce test plus sensible pour diagnostiquer la tuberculose pourra-t-il un jours être utilisé en clinique ?
« Les résultats de l'étude sur la faisabilité et l'acceptabilité de l'utilisation du test FujiLAM publiés dans le Journal of clinical tuberculosis and other mycobacterial diseases en mai 2022 (3) montrent que 94% des professionnels de santé ont trouvé le test FujiLAM globalement facile à réaliser, enchaîne l’épidémiologiste. De plus, le prélèvement d'urine est bien accepté et souvent préféré aux prélèvements d’expectoration chez les patients. »
En résumé, le test FujiLAM est
- rapide et facile à utiliser,
- ne nécessite pas d’expectoration,
- peut être proposé au plus proche des patients,
- a une meilleure sensibilité que le test AlereLAM.
Mais tant que les problèmes de variabilité entre lots ne seront pas résolus, son implémentation ne pourra pas être envisagée.
