Contextes fragiles & zones de conflit : des soins post-avortement globalement satisfaisants, mais une communication à renforcer

Environ 70% des décès maternels se produisent en Afrique subsaharienne (1). Parmi les cinq principales causes figurent les complications d’avortement, pour lesquelles peu de progrès ont été réalisés au cours des dernières décennies. Pourtant, la plupart des décès qui y sont liés sont le résultat d’avortements provoqués non-sécurisés (2), qui pourraient être largement évités en fournissant des soins complets d’avortement, incluant des soins post-avortement, des services de contraception et des services d’avortements sécurisés. 

L’étude AMoCo*, menée par Médecins Sans Frontières (MSF), Epicentre, l’Institut Guttmacher et Ipas, en partenariat avec les ministères de la santé de la République Centrafricaine (RCA) et du Nigeria, (et cofinancée par MSF et ELRHA/R2HC) a évalué les complications liées à l'avortement dans deux hôpitaux situés dans des contextes fragiles et affectés par des conflits à Bangui en République Centrafricaine et dans l’état de Jigawa au Nigéria. Elle a déjà permis de révéler que les complications sévères** sont cinq à sept fois plus fréquentes dans ces deux hôpitaux par rapport à des hôpitaux africains de contextes plus stables évalués par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), avec une méthodologie similaire (3). 

Le silence pèse sur les soins post-avortement

Dans une étude publiée récemment dans BMC Public Health, les chercheurs ont évalué auprès de 700 femmes recevant des soins post-avortement deux autres dimensions essentielles : la qualité de la communication avec les soignants (clarté des explications, possibilité de poser des questions) et le respect de la dignité des patientes (préservation de l’intimité, temps d’attente, attitude des prestataires, accès aux analgésiques et appréciation globale des soins).

Plus de la moitié des femmes hospitalisées au Nigéria et 41 % de celles hospitalisées en RCA ont déclaré n'avoir reçu aucune explication sur les soins qui leur étaient prodigués. 4 femmes sur 5 ont déclaré ne pas avoir pu poser des questions pendant l'examen et le traitement. Ce phénomène est par ailleurs exacerbé chez les femmes moins éduquées.

En matière de respect et de dignité, la majorité des femmes interrogées à l’hôpital nigérian – à l’exception des adolescentes – ont rapporté des expériences globalement positives. En revanche, à l’hôpital de la RCA, des lacunes ont été constatées, notamment en ce qui concerne l’intimité lors des examens physiques (68 % déclarent que leur intimité n’a pas été suffisamment respectée lors des examens cliniques), ainsi que des délais d’attente long ou très longs avant de voir un soignant pour 38 % des femmes.

De plus l’étude a révélé que les femmes ayant un faible niveau d’éducation et les adolescentes rapportent plus de mauvaises expériences de soin (mauvaise communication ou moins de respect de la dignité) que les femmes plus éduquées et plus âgées.

De plus, bien que l’étude révèle peu de lien entre les avortements provoqués déclarés et les mauvaises expériences de soins à l’hôpital en RCA – le seul établissement où cette relation a pu être analysée –, elle met en évidence un point préoccupant : les femmes qui signalent un avortement provoqué aux soignants sont moins enclines à leur poser des questions. Ce constat pourrait refléter des attitudes discriminatoires persistantes chez certains professionnels de santé, ou la honte que les femmes ressentent face à cet acte.

Cette réalité transparaît dans l’étude qualitative qui a complété cette étude quantitative. Une des femmes incluses dans l’étude en RCA indiquait : 

« L’un des [personnels de santé] qui travaillent ici pensait que c’était moi qui avais provoqué l’avortement.... Elle m’a dit : ‘Si tu meurs à cause des avortements que tu provoques, [cela] vaudrait mieux … tu tues des enfants, tu ne mérites pas d’être en vie’... Dans sa tête, c’est nous qui l’avons fait exprès, parce que parmi nous, certaines ont provoqué l’avortement.... Pour moi, j’étais venue pour qu’elle m’aide, mais elle ne savait pas ce qui était à l’origine de ce qui m’était arrivé »

Post-avortement : la qualité des soins ne suffit pas sans dialogue avec les femmes 

Toutefois, une autre composante de l’étude AMoCo, portant sur les connaissances, attitudes, pratiques et comportements (CAPC) des professionnels de santé impliqués dans les soins liés à l’avortement, révèle une attitude globalement favorable vis-à-vis de la prestation de soins complets en matière d’avortement dans les deux hôpitaux étudiés.

À la question : « Vous sentiriez-vous à l’aise pour fournir personnellement des soins d’avortement sécurisés dans certaines circonstances ? », plus de 80 % ont répondu par l’affirmative (82 % en RCA et 87 % au Nigéria). Les raisons les plus largement acceptées concernent les situations où la vie ou la santé de la femme est en danger, ou en cas d’anomalie fœtale. En revanche, seuls 5 % des professionnels au Nigéria et 12 % en RCA ont indiqué qu’ils fourniraient des soins d’avortement sécurisés quelle que soit la raison.

Par ailleurs, une autre partie de cette vaste étude publiée dans Reproductive health avait mis en évidence la bonne qualité des soins post-avortement dispensés dans ces deux établissements, avec la majorité des indicateurs du cadre de qualité des soins de santé maternelle et néonatale de l’OMS respectée. Cette situation contraste avec celle observée dans de nombreux autres hôpitaux de référence africains étudiés dans des contextes plus stables. Autre point notable : presque tous les professionnels de santé ont suivi une formation spécifique aux soins post-avortement. 

« Cette qualité des soins s’explique certainement en partie par le soutien important apporté par MSF aux deux établissements, notamment en matière de fourniture d’équipements, de médicaments, de personnel, de formation continue, de supervision et de mise à disposition de protocoles médicaux, souligne Estelle Pasquier, responsable de l’étude AMoCo. Globalement, les femmes se disent satisfaites des soins reçus, comme en témoigne cette femme à Bangui « [Cet hôpital] est le meilleur centre de santé, l’accueil est bon et s’il n’y avait pas eu ce centre de santé, je ne serais pas là aujourd’hui pour échanger avec vous.[…] Les techniques de ce centre de santé sont les meilleures. Ce centre apporte une meilleure aide aux gens. » 

Néanmoins, lorsqu’on les interroge plus spécifiquement sur certains aspects de leur expérience de soins, des difficultés sur la communication avec les soignants et la préservation de leur intimité et le temps d’attente apparaissent. Ces difficultés se surajoutent à un parcours déjà long et difficile des femmes pour accéder à des soins post-avortement, aggravant d’autant les complications et les risques encourus par celles-ci. Dans ces deux hôpitaux, plus de 50 % des femmes admises pour une complication d’avortement présentaient une forme grave, majoritairement des hémorragies (72 % dans l'hôpital nigérian et 58 % dans l'hôpital centrafricain). La moitié d’entre elles ont mis deux jours ou plus après l’apparition des premiers symptômes pour atteindre un centre de santé adéquat. 27 % des femmes interrogées côté nigérian et 16% côté centrafricain ont mis six jours ou plus.

Ces situations s’inscrivent par ailleurs dans un contexte où le risque d’exposition aux violences sexuelles est élevé et où l’accès à la contraception reste limité. Ces facteurs augmentent à leur tour le risque de grossesse non-désirée et de recours à des avortements non-sécurisés, en particulier dans ces contextes où les lois sur l’avortement sont restrictives. 

« Si, en moyenne, notre étude ne révèle pas de stigmatisation majeure des patientes, elle met en lumière un problème important : la communication, surtout lorsque la femme a un faible niveau d’éducation, insiste Estelle Pasquier. Un travail essentiel reste à faire pour améliorer la communication et l’écoute des femmes. » 

Les hôpitaux doivent renforcer leur approche centrée sur le patient, en écoutant les femmes, en les impliquant dans leurs propres soins et en garantissant la préservation de l’intimité, des temps d’attente réduits et une interaction de qualité entre prestataires et patientes.

© Juan Carlos Tomasi

* AMoCo : Abortion-related Morbidity and mortality in fragile and Conflict-affected settings. Effectuée en collaboration avec les ministères de la santé centrafricain et nigérian, l’étude AMoCo rassemble les données de 1068 femmes présentant des complications liées à l'avortement.

**Les complications sévères d'avortement incluent les complications potentiellement mortelles, les décès évités de justesse (aussi appelés "échappées belles") et les décès, tels que définis par l'étude OMS multipays sur l'avortement (WHO-MCS-A) grâce à un ensemble de critères cliniques, biologiques et de prise en charge standardisés.

1. Trends in maternal mortality 2000 to 2020: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and UNDESA/Population Division https://www.who.int/publications/i/item/9789240068759

2. Grimes DA, Benson J, Singh S, Romero M, Ganatra B, Okonofua FE, et al. Unsafe abortion: the preventable pandemic. Lancet [Internet]. 2006 Nov 25 [cited 2020 Jul 13] ; 368(October):1908–19. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17126724/

3.Qureshi, Zahida & Mehrtash, Hedieh & Kouanda, Seni & Griffin, Sally & Filippi, Veronique & Govule, Philip & Thwin, Soe Soe & Bello, Folasade & Gadama, Luis & Msusa, Ausbert & Nafiou, Idi & Goufodji, Sourou & Kim, Caron & Wolomby-Molondo, Jean-Jose & Mugerwa, Kidza & Bique, Cassimo & Adanu, Richard & Fawole, Bukola & Madjadoum, Thierry & Tunçalp, Özge. (2021). Understanding abortion-related complications in health facilities: Results from WHO multicountry survey on abortion (MCS-A) across 11 sub-Saharan African countries. BMJ Global Health. 6. e003702. 10.1136/bmjgh-2020-003702.