Traitements plus courts de la TB multi résistance : documenter la transition de la théorie à la pratique

Ces dernières années, des progrès majeurs ont été réalisés dans la lutte contre la tuberculose (TB), notamment avec la mise à disposition de traitements plus courts et plus efficaces pour les formes résistantes. Au préalable, les personnes atteintes de tuberculose multirésistante ou résistante à la rifampicine (MDR/RR-TB) devaient suivre un traitement contraignant pendant deux ans, composé de 20 pilules par jour et d'injections quotidiennes douloureuses pendant huit mois. Ce traitement provoquait des effets secondaires graves, notamment des psychoses et des pertes d'audition, et ne guérissait que la moitié des personnes traitées.

Récemment des avancées notables ont été réalisées grâce notamment à deux essais cliniques pilotés par MSF. La première TB-PRACTECAL a montré que le régime BPaLM, un traitement oral de six mois combinant bédaquiline, prétomanide, à des médicaments plus anciens, le linézolide et la moxifloxacine, atteignait un taux de guérison de 89 %. Reconnaissant ses nombreux avantages - très efficace, plus court, sans injection, moins toxique, avec des options pour tous - l'OMS recommande désormais le BPaLM comme traitement de première intention pour la tuberculose multirésistante chez les personnes âgées de plus de 14 ans. L'essai endTB de MSF a marqué une autre étape. Trois nouveaux traitements oraux de neuf mois, contenant de la bédaquiline et/ou du delamanid, ont fait preuve d’une efficacité au moins comparable au traitement standard avec une meilleure tolérance chez les personnes atteintes de tuberculose multirésistante. Les schémas endTB offrent des options thérapeutiques, y compris pour les enfants de moins de 14 ans et les femmes enceintes et allaitantes pour lesquelles le prétomanide n'est pas recommandé.

Vers une approche centrée sur le patient pour la tuberculose

Les cliniciens disposent désormais d'une gamme de traitements et peuvent choisir le meilleur traitement en fonction des besoins médicaux et des préférences des patients. « Notre étude vise à documenter, en dehors d’un essai clinique, les résultats de ces traitements plus courts dans des conditions réelles au Pakistan. Elle porte une attention particulière aux enfants, aux femmes enceintes. De plus, nous étudierons l’expérience des patients nécessitant des traitements prolongés en raison de formes plus sévères de tuberculose. Il s'agit notamment des formes de tuberculose qui présentent une résistance supplémentaire aux médicaments essentiels utilisés dans les traitements plus courts contre la tuberculose multirésistante/résistante. Pour ces patients, de nombreuses incertitudes subsistent quant au schéma thérapeutique optimal, » précise Maria Lightowler, épidémiologiste responsable de l’étude.

Le Pakistan affiche l'un des taux de prévalence de la tuberculose les plus élevés au monde et se classe au cinquième rang mondial en termes de nombre de cas de MDR/RR-TB, avec environ 14 000 cas estimés en 2024, dont un peu moins d'un tiers ont reçu un traitement (1). L'étude est menée dans la province du Pendjab, qui représente 46 % des cas de TB-MR/UR du pays (2). 

Par ailleurs, l'étude vise à décrire, en conditions réelles, l'efficacité et les effets secondaires des différents traitements suivants pour toutes les personnes touchées, y compris les enfants et les femmes enceintes : les nouveaux traitements plus courts BPaLM et endTB, ainsi que les traitements plus anciens tels que le traitement modifié de neuf mois du Bangladesh (3) et les traitements individualisés plus longs destinés aux patients non éligibles aux schémas raccourcis. Elle explorera aussi l'acceptabilité et la faisabilité de ces schémas thérapeutiques auprès des patients et des soignants et leur impact sur la qualité de vie des patients. Des entretiens de soignants et de patients et des groupes de discussion avec les personnes responsables de la gestion programmatique de la TB MDR/RR seront menés pour recueillir leur impression. Si ces nouveaux schémas thérapeutiques offrent des perspectives prometteuses en matière de soins centrés sur la personne, ils transforment aussi les pratiques et la relation entre soignants et patients. Les données qualitatives sont donc essentielles pour mieux comprendre ces évolutions, ainsi que les facteurs influençant l’adhésion au traitement, indispensable à leur succès.

Premiers résultats encourageants, mais vigilance sur les résistances

Une première phase de l’étude, présentée lors de la Conférence mondiale de l'Union sur la santé respiratoire (18 - 21 novembre 2025) — le plus grand rendez-vous international consacré à la tuberculose — a révélé d’excellents résultats pour le régime BPaLM en conditions réelles. Ce traitement affiche un taux de succès de 95 %. Pour les personnes qui ont suivi les autres traitements, les résultats ont été de 74 % pour le traitement individualisé plus long de 18 à 24 mois et de 78 % pour le traitement modifié du Bangladesh de 9 mois. Les analyses se poursuivent désormais, intégrant notamment les régimes endTB, qui ne faisaient pas encore partie des recommandations nationales au Pakistan lors de la première phase de l’étude. 

Mais au-delà de l’efficacité, se pose la question de l’émergence de résistances. 

« La surveillance de l’apparition de résistances aux médicaments utilisés dans ces nouveaux schémas thérapeutiques est essentielle, souligne Maria Lightowler, épidémiologiste en charge de l’étude. Nous décrirons la résistance aux médicaments antituberculeux, en particulier la bédaquiline et le linézolide, l'amplification éventuelle de la résistance au cours du traitement et son impact sur les résultats du traitement. » 

D’ailleurs, les premiers résultats présentés à l’Union en 2025 indiquent que parmi les patients initialement sensibles à la bédaquiline, 4 % présentaient déjà une résistance à ce médicament.

Cette étude vise à fournir une meilleure compréhension du déploiement de ces nouveaux traitements en conditions réelles, qui représentent un défi pour les cliniciens et les patients confrontés à plusieurs options. Seules des études mixtes qualitatives et quantitatives peuvent appréhender l’ensemble de ces aspects tout en tenant compte des spécificités socio culturelle contextuelles. 

« Le véritable défi consiste à faire passer ces traitements, validés en essais cliniques, dans la réalité du système de santé pakistanais. Leur succès ne dépend pas seulement de leur efficacité pharmacologique, mais aussi de leur capacité à s’intégrer durablement dans la vie des patients et dans la pratique quotidienne des cliniciens qui les accompagnent, » conclut le docteur Abdulwahab Mohamed, coordinateur médical de MSF au Pakistan.

© Gul Nayab

1. Global Tuberculosis Report 2025 https://worldhealthorg.shinyapps.io/tb_profiles/?_inputs_&tab=%22tables%22&lan=%22EN%22&iso3=%22PAK%22&entity_type=%22country%22
2. NATIONAL TB CONTROL PROGRAM PAKISTAN. 2019 [cited 2024 Jun 25]; Available from: www.ntp.gov.pk
3. Etudiés dans les essais STREAM, ces schémas contiennent de la bédaquiline, de la moxifloxacine, de la clofazimine, du pyrazinamide, de l'éthambutol, de l'éthionamide et de l'isoniazide à forte dose. Une recommandation récente autorise le remplacement de l'éthionamide par le linézolide